三亚市医疗保障局关于邀请市定点医疗机构含村卫生室飞行检查合作单位的公告

根据《海南省医疗保障局关于做好2021年全省医疗保障基金监管工作的通知（琼医保〔2021〕51 号）》《海南省医保局 海南省公安厅 海南省卫生健康委关于印发2021年海南省打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动方案的通知（琼医保〔2021〕88号）》精神， (略) 实际，在市各定点医疗机构（含村卫生室）开展医疗保障基金飞行检查，依据《海南省医疗保障局关于印发第三方机构参与医保基金专项检查监督管理办法（实行）的通知（琼医保〔2021〕203号）》，拟邀请有专业资质和优质服务能力的单位进行合作。现将有关要求和事项说明如下：

一、业主单位

　　 (略) 医疗保障局

二、项目概况

　　项目名称:定点医疗机构（含村卫生室）飞行检查。

三、工作范围

重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（简称：“三假”）等欺诈骗保行为（“三假”具体表现形式见附件），飞行检查内容包括但不限于“三假”。

四、服务内容

（一）飞行检查时间。2021年10月至2021年11月30日。

（二）检查内容。

1.异地就医结算。 (略) 参保人员在2020年6月1日至2021年4月30日省外异地就医情况：散单结算合规性和结算材料的真实性（包括但不限于发票、结算材料的真伪）。

2.一级及以下定点医疗机构。针对2020年6月1日至2021年4月30日期间医保结算数据，进行现场检查。

（1）聚焦打击“三假”，核查医保基金违法违规行为；

（2）住院床位报销情况；

（3）药品进销存情况。

3.村卫生室。针对2020年1月1日至2021年4月30日期间医保结算数据，进行现场检查。

（1）门诊费用（含“村医通”结算）报销情况；

（2）药品进销存情况；

（3）三单相符（如收费单、治疗记录、处方）情况；

（4）是否存在虚假就医情况。

（三）交付物。

飞行检查报告（电子版、纸质版）。根据医保基金使用情况进行统计数据分析，查找倾向性问题，提出合理化建议。每一家定点医疗机构出具一份报告，并出具所有涉及定点医疗机构总的报告一份，省外异地就医散单结算合规性报告一份，报告完成交付时间不晚于2021年12月10日。

五、拟合作单位资格条件

(一)符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的6款条件：1.在国内设立，具有独立法人资格和独立承担民事责任的能力;2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;3.具有履行合同所必需的专业技术能力;4.参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录;5.法律、行政法规规定的其他条件;

(二)机构内部治理结构健全，管理和监督制度完善；

（三）近3年内无重大违法记录，未被列入经营异常名录或者严重违法失信企业名单。

（四）具备完 (略) 络，具有提供服务所必需的设施和专业技术能力，在本地区能够组建具有医学、医保、信息、财务、审计等专业工作背景的人员队*；拟开展服务的工作团队应当包括但不限于上述专业方面的人员。

(五)具有参与医保基金监管领域的服务经验，在全国范围内，有省级或者不少 (略) 的服务案例；

(六)机构参与医保基金领域检查所必需的权威机构颁发的资质证书;

(七)其他有关规定要求必须具备的条件。

六、报名材料

（一）营业执照复印件；

（二）单位资质证书复印件;

（三）提供近三年内在经营活动中无重大违法记录声明函。

（四）近两年已完成的相关项目成功案例证明材料;

（五）飞行检查初步方案初稿（询价会议上重点介绍）；

（六）报价文件；

（七）单位法人授权材料及询价会参会人员身份证复印件；

（八）单位在“信用中国”、“中国 (略) ”查询并打印的全部信用记录，且提供的查询结果应为 (略) 站原始页面的打印件（或截图）。

上述材料若非原件，则复印件应当加盖单位印章。

七、择优原则

在符合资格条件下,择优选择拟合作单位。

如果报名参加询价会议（询价会议时间另行通知）的单位少于3家，仍可以按照择优原则选择拟合作单位。

八、报名时间、地点及指定方式

自方案发布之日起3日内接受报名，以报名材料收到日期为准，逾期不受理。

接受报名单位： (略) 医疗保障局

地址： (略) (略) (略) 房地产交易中心大厦二楼

（联系人：曹智，联系电话：*,*）

九、其他说明

（一）本方案未指出或争议 (略) 医疗保障局负责最终解释， (略) 医疗保障局解释为准。

（二）知识产权。检查过程中所有成果所有 (略) 医疗保障局独有。

（三）保密要求。数据自合同签订之日起3年内，合作单位可以内部研究，经过我局授权后可以使用，不得对外公开，不得给付、复制给其他单位。

（四）合同签订与付款按照《海南省医疗保障局关于印发第三方机构参与医保基金专项检查监督管理办法（实行）的通知》（琼医保〔2021〕203号）执行。

（五）全市定点医疗机构150家（自2021年9月24日起）：三级6家，二级3家，一级24家、未定级12家（按一级算）、村卫生室105家。

　　 (略) 医疗保障局

　　2021年10月12日

附件

“三假”等欺诈骗保行为具体表现形式

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（1） (略) 、 (略) ；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）其他骗取医疗保障基金支出的行为。