晋宁昆阳云南凌耘建筑工程有限公司“11·26”一般高处坠落事故调查报告

《 晋宁昆阳云南凌耘建筑工程有限公司“11·26”一般高处坠落事故调查报告》 (略) 晋宁区人民政府批复，现予以公布。

晋宁昆阳云南 (略)

“11·26”一般高处坠落事故调查报告

2023年11月26日16时50分许， (略) 晋宁区昆阳街道麟昊商业广场复工续建项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡的事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等相关法律法规，经区人民政府批复，成立云南 (略) “11·26”事故调查组，由区应急管理局主要领导担任组长，区政府办、市公安局晋宁分局、区总工会、区住建局、昆阳街道各1名负责人担任副组长。并从区应急局、市公安局晋宁分局、区总工会、区住建局、昆阳街道等有关部门抽调人员参加事故调查处理工作。同时邀请区纪委监委派驻区政府办纪检监察组、 (略) 介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行了深入细致的调查。经对相关人员进行询问，通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理及类似事故防范措施的建议。

经调查组认定，晋宁昆阳云南 (略) “11·26”事故，是一起从业人员因违反操作规程，造成1人死亡，直接经济损失*元的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

晋宁麟昊商业广场项目于2012年动工，建设方为云南麟 (略) ，建筑总面积*.93m²，其中：麟昊商业广场建设面积*.78m²，麟昊小区建筑面积*.15m² 。2015年因资金链断裂烂尾停工，2021年11月2日破产重整，成立云南麟 (略) 管理人，复工续建工作正式启动，

现住宅主体已完工，正在拆除脚手架施工。模板脚手架工程合同金额为人民币*.52元。

事故单位为云南 (略) （ (略) ），该公司成立于2019年12月2日，统一社会信用代码：*MA6P7NXXXX, (略) ，营业期限：2019年12月2日至长期，注册资本*仟万元整，法定代表人为王某某（持有由云南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产考核合格证书（编号：云建安A2021*），公司住址为 (略) 盘龙区金江小区XXXXX号，登记 (略) (略) 场监督管理局，经营范围为住宅房屋建筑；模板脚手架工程、钢结构工程的施工；建筑幕墙装饰和装修；施工劳务等。持有云南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证（编号：云JZ安许证字*XXXX）， (略) 住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书（编号：D*XXXX）。麟昊商业广场复工续建项目工地负责人王某某，持有由云南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产考核合格证书（编号：云建安A*XXXX）。

（三）事故发生单位及相关单位安全管理情况

凌耘公司麟昊商业广场项目，明确了项目负责人王某某，设置了安全机构，配置了1名专职安全员（秦某某，安全生产考核合格证书编号：云建安C*XXXX），制定了《安全生产例会制度》、《安全教育与培训制度》、《安全生产检查制度》、《安全生产奖惩制度》、《现场文明施工管理制度》、《班前安全活动制度》、《特种作业人员管理制度》、《安全生产资金保障制度》、《劳动防护用品发放和管理制度》等24项制度。开展了职工三级教育培训和架子工技术交底，向作业人员发放劳保用品并核查劳动防护用品佩戴。

（四）事故发生经过

2023年11月26日8:40时许，凌耘公司班组长左某某安排外架班组当天的工作。外架班组有5名工人，分别是班组长左某某、杂工许某某、架子工晏某某（持有建筑架子工操作资格证，证号：云A*XXXX）、李某某（持有登高架设作业证，证号：T*XXXX）、王某某（持有建筑架子工操作资格证，证号：云A*XXXX）。16:20分，王某某、李某某、晏某某分别位于3号楼10层北面、南面、东面进行外架拆除作业；许某某位于3号楼10层房间内捡*扣件。16：30分许，王某某离开工作岗位；16：48分，许发看见王某某返回3号楼10层北面外架岗位时，在系安全绳的过程中由10层外架外侧坠落。正在3号楼前地 (略) 施工员王某某，听到3号楼发出异常声音，发现王某某面部朝地，背部朝上躺在3号楼北面距墙约3米的地面。

（五）事故现场情况

现 (略) 晋宁区昆阳街道永乐大街566号麟昊商业广场3号楼住宅楼（北纬24°66′27″东经102°59′49″），该住宅楼坐东望西，东侧为街道，南、西侧为空场，北侧为住宅楼。在3号楼北侧地上，距3号楼北墙面3米处，从东至西依次散落有一顶黄色安全帽，一根长2米的木条，一块长0.8米宽0.5米的层板、一块塑料布、一支扳手，扳手压住塑料布，层板上有灰尘，扳手西边1米，有破碎的层板一块，层板上有蓝色的医用中单一块，医用中单西边1米处有一块长0.8米宽0.8米的碎层板，层板下面有血迹。由3号楼北面地面往上， (略) 和外架共十层，高约30米。位于第十层北面房间窗外的外架挂有棕色的安全带一根， (略) 外侧外架上挂有连接安全带的钢绳一根。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者王某某，男，汉族、1983年XX月XX日出生，住址： (略) 彝良县龙街苗族彝族乡XXXXX号，身份证号：*XXXXX，系凌耘公司架子工。事故直接经济损失*元。

事故发生后，王某某拨打现场管理人员左某某电话，16:52左某某赶到现场并拨打了120救援电话，李某某于16:55拨打报警电话。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，凌耘公司启动了应急预案，组织相关设备及人员实施救援，及时停止了现场生产作业，撤出该区人员，在事故现场设置安全警戒，设置安全标志牌，并安排专人值守，杜绝次生事故发生。

接到事故报告后，晋宁区应急管理局、区住建局主要领导、分管领导带领相关人员立即赶赴现场进行应急处置，经核实情况后，将事故基本情况 (略) 应急管理局、 (略) 住建局、晋宁区委、区政府报告。

（三）医疗救援和善后情况

11月26日下午17:01分，晋 (略) 医护人员到达现场并开展抢救，于17:35分，王某某心率仍为0次/分钟，医护人员宣布王某某因伤势严重抢救无效死亡。2023年11月30日，凌耘公司和死者家属进行了协商，达成了赔偿协议，赔付了死者家属*元，妥善处理了事故的善后事宜。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员及时报告事故情况，且采取的救援方式合理，没有因为救援不当造成次生事故和二次伤害事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

凌耘公司架子工王某某，在未正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具的情况下，进入高处作业区失足坠落地面致脏器破裂死亡。

（二）间接原因分析

1.凌耘公司法定代表人王某某未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未督促落实麟昊商业广场复工续建项目脚手架拆除安全生产工作。

2.凌耘公司项目负责人王某某，未认真履行安全生产管理职责，未按作业工序开展架子工的安全教育和培训；未及时纠正从业人员违反操作规程的行为；未对现场的安全隐患进行排查，并提出改进安全生产管理的建议。

3.凌耘公司安全生产主体责任落实不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

（三）尸体表面检验情况

(略) 晋宁区公安司法鉴定中心出具的《昆法医学尸体检验鉴定书》（晋）公（司）鉴（尸）字[2023]112号，论证：1.王某某尸体血中未检出药物中毒因素；2.根据尸体检验情况，王某某颈部未见损伤，舌骨、*状软骨未触及骨折，口鼻部未见堵捂性损伤，颈部未检见掐压性损伤，可排除堵捂口鼻、掐压颈部窒息死亡；胸廓塌陷，右侧腋下胸腹部广泛条片状表皮剥脱、皮下出血，右肋触及多根多处骨折；腹部见条片状表皮剥脱、皮下出血。 (略) 晋宁区公安司法鉴定中心出具的检验报告（编号：J*-A-*）可排除*醇、农药致毒因素。综上所述：王某某符合高处坠落，致胸腹腔、脏器破裂死亡。

四、事故单位存在的主要问题

（一）事故单位

凌耘公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对危险作业区域的安全风险缺乏针对性管控措施。

（二）事故单位管理人员

1.凌耘公司法定代表人王某某，2023年以来未到麟昊商业广场复工续建项目工地开展过安全生产检查工作。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项的规定，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.凌耘公司麟昊商业广场项目负责人王某某，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的规定，组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对现场的安全隐患进行排查，并提出改进安全生产管理的建议；未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，纠正从业人员违反操作规程的行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

王某某，男，群众，云南 (略) 外架班组工人。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.0.5条的规定，对本起事故的发生负有责任，鉴于王某某已在事故中死亡，建议不予追究行政法律责任。

1.王某某，女，群众，云南 (略) 法定代表人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任。建议由晋宁区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2.王某某，男，群众，云南 (略) 麟昊商业广场项目负责人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）、（六）项的规定，对事故的发生负有安全管理责任。建议由晋宁区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

云南 (略) ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由晋宁区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

云南 (略) 专职安全员 (略) 内部安全管理规章制度。对事故的发生负有责任， (略) 按照内部管理规定对其进行处理，及时将处理结果报晋宁区应急管理局。

六、事故防范和整改措施建议

（一）凌耘公司要进一步树立安全生产意识。要切实落实主体责任，加强对生产经营活动中安全生产工作统一协调和管理，认真落实对作业人员的安全生产教育和培训工作，监督、教育作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，提高作业人员的自我保护意识。

（二）凌耘公司要强化规章制度的落实。对重点作业区域，加强日常巡视工作，加大检查巡查频次，对发现问题及时要求整改，安排落实监管人员对现场进行管理，并闭环形成台账记录。

（三）凌耘公司要加强安全治理与隐患排查。在建筑施工场地，应当有针对性地开展隐患排查治理工作，尤其是牢牢把控重点区域、重点环节，实现各类隐患的全面管控、有效应对，切实保障人民群众生命财产安全，营造良好安全生产氛围。

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“11·26”高处坠落事故调查组