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2022-01-19

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(略) 口腔科各特需项目的公示表

作者：财务科来源：财务科发布时间： *** 9:24:42字号：+-

根据浙价费[ * ]10号、浙价费[ * ] * 号和浙价医[ * ] * 号文件精神，经院长办公会审议决定，同意新增以下特需医疗项目。从即日起，对以下新增特需 (略) 公示，公示期10个工作日，监督电话号码： *** ，具体内容见附件。

(略)

* 年1月19日

项目编码	项目名称	项目内涵	除外内容	价格单位	价格(元)	计价说明
T ***	牙齿美白治疗术	龈保护剂，抛光膏，凡士林，所有一次性耗材	皓齿美白剂	牙	*
T ***	牙齿诊室漂白术	开口器	皓齿诊室美白剂、透明软托、牙釉质研磨膏	次	*
T ***	牙齿家庭漂白术第一疗程	取模操作及材料	皓齿家庭美白剂、透明软托、牙釉质研磨膏	次	*
T ***	牙齿家庭漂白术第二疗程及以上	取模操作及材料	皓齿家庭美白剂、透明软托、牙釉质研磨膏	次	*
T ***	牙齿内漂白术		根管内漂白剂、树脂类充填材料	颗	*
T ***	吸附性功能性全口义齿修复术	全口义齿的基托，人工牙，试蜡牙，充胶	硅橡胶取模，个别托盘，求正中关系，及转	单颌	*
T ***	切削钴铬合金烤瓷冠、桥、嵌体修复术	牙备，义齿制作加工费，进口羧酸锌锌粘	取模，及树脂粘结	颗	*
T ***	维他林合金美 (略) 部义齿修复术	支架制作加工费	取模，人工牙	单颌	*
T ***	钴铬合金美 (略) 部义齿修复术	支架制作加工费	取模，人工牙	单颌	*
T ***	赝复体修复术	义齿制作加工费，基托	取模，人工牙	单颌	*
T ***	美学蜡型分析修复术		取模	颗	*
T ***	面弓转移修复术	转移上颌关系		次	*
T ***	功能性合垫修复术	义齿制作加工费，基托	取模	单颌	*
T ***	美学Ⅰ型全瓷CAD-CAM修复术	牙备，义齿制作加工费，进口羧酸锌锌粘	取模，及树脂粘结	牙	*
T ***	美学Ⅱ型全瓷CAD-CAM修复术	牙备，义齿制作加工费，进口羧酸锌锌粘	取模，及树脂粘结	牙	*
T ***	美学Ⅲ型全瓷CAD-CAM修复术	牙备，义齿制作加工费，进口羧酸锌锌粘	取模，及树脂粘结	牙	*
T ***	进口羧酸锌义齿粘接术	义齿脱落、损坏重新粘接	进口羧酸锌粘接剂、摄片	牙	50
T ***	进口超级粘接剂义齿粘接术	进口超级粘结术	3m树脂粘接剂、摄片	牙	*
T ***	硅橡胶印模制备术	硅橡胶印模制备、取模托盘	硅橡胶、摄片	单颌	80
T ***	临时冠修复	临时冠（一颗牙）、口腔模型制备	摄片、粘结术、临时冠材料	牙	*
T ***	牙体制备精修	牙体制备精修，包含钨钢精修车针	车针	牙	50
T ***	隐形义齿（大）	牙体预备、义齿设计、模型材料、咬合关系检查记录	高耐磨树脂牙	单颌	*
T ***	隐形义齿（小）	牙体预备、义齿设计、模型材料、咬合关系检查记录	高耐磨树脂牙	单颌	*
T ***	钴铬桩核修复术	含牙体预备、记录、取模材料、 (略) 制作桩核，试戴及粘桩等。		颗	*
T ***	纤维桩修复术	根管桩道预备，冲洗干燥， (略) 理，纤维桩粘结，桩核堆塑。	rtd纤维桩、3m纤维桩、桩核材料树脂、摄片。	牙	*
T ***	3D纯钛支架(大）	活动义齿修复术：牙体预备、义齿设计、模型材料、咬合关系检查记录、试排牙、义齿试戴、修改	摄片，临时冠，活动桥、个别托盘、义齿、咬合板、软衬、局部义齿、总义齿、附着体、模型制备，局部浸润麻醉。	个	*
T ***	3D纯钛支架（小）	活动义齿修复术：牙体预备、义齿设计、模型材料、咬合关系检查记录、试排牙、义齿试戴、修改	摄片，临时冠，活动桥、个别托盘、义齿、咬合板、软衬、局部义齿、总义齿、附着体、模型制备，局部浸润麻醉。	个	*
T ***	开窗术	牙龈切开翻瓣、去骨，骨修整。	局麻，缝合，正畸牵引。	牙	*
T ***	美容牙冠延长术	牙龈翻瓣，牙周骨成形术，牙龈成形术	摄片，神经阻滞麻醉，一次性缝线，牙周赛治剂	牙	*
T ***	平导	口腔模型制备、制戴活动矫治器、合垫	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	单颌	*
T ***	保持器（间隙）	诊断设计、口腔模型制备、制戴活动矫治器	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	副	*
T ***	保持器（压膜）	口腔模型制备、透明软托、	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	单颌	*
T ***	保持器（不锈钢丝）	口腔模型制备、不锈钢丝保持器	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	单颌	*
T ***	保持器（舌侧固定）	口腔模型制备、舌侧固定保持器	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	单颌	*
T ***	保持器（透明唇弓）	口腔模型制备、透明唇弓保持器、透明软托	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	单颌	*
T ***	Nance弓	口腔模型制备、制戴活动矫治器、附件粘结	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	副	*
T ***	横腭杆	口腔模型制备、制戴活动矫治器、附件粘结	摄片，寄存模型制备，硅橡胶取模	副	*
T ***	功能矫正器（TB）	TB功能矫治器治疗	摄片，硅橡胶取模	副	*
T ***	功能矫正器（MRC）	MRC矫治器治疗	摄片	副	*
T ***	功能矫正器（Forsus）	Forsus矫治器治疗	摄片	副	*
T ***	功能矫正器（舌簧）	制戴活动矫治器、合垫	摄片、外加弹簧	副	*
T ***	功能矫正器（frank）	frank功能矫治器治疗	摄片	副	*
T ***	诊断设计	正畸取模型、拍照、诊断、方案设计	治疗	次	*
T ***	正畸附件粘结术	托槽、颊面管等脱落重新粘结	不包括换新重粘	颗	90
T ***	功能矫治器制作术	矫治器丢失后重新制作、试戴、调整		单颌	*
T ***	阻生牙牵引术	包 (略) 理、粘结，每次复查的牵引加力	不包括初次的诊断评估、沟通、临床确定矫治目标、牵引装置、开窗、翻瓣、缝合、阻生牙排齐	单颗	*
T ***	恒牙断冠美容再接术	包括内容断冠基本完整以及离体牙断冠的评估、牙体制备、对位、粘结、修复外形、抛光等	离体断冠不完整需要纳米树脂补全。	每牙	*
T ***	骨增量修复术复杂型	(略) 牙种植术的患者， (略) 需的骨条件不够， (略) 骨增量修复术，保证后期种植体的长期稳定，需要在骨缺损的位置植入相应量的骨粉，同时覆盖估摸， (略) 位，大小，手术难度的不同区分难易程度。	骨粉、胶原膜	每牙	*
T ***	骨增量修复术普通型	(略) 牙种植术的患者， (略) 需的骨条件不够， (略) 骨增量修复术，保证后期种植体的长期稳定，需要在骨缺损的位置植入相应量的骨粉，同时覆盖估摸， (略) 位，大小，手术难度的不同区分难易程度。	骨粉、胶原膜	每牙	*
T ***	骨增量修复术简单型	(略) 牙种植术的患者， (略) 需的骨条件不够， (略) 骨增量修复术，保证后期种植体的长期稳定，需要在骨缺损的位置植入相应量的骨粉，同时覆盖估摸， (略) 位，大小，手术难度的不同区分难易程度。	骨粉、胶原膜	每牙	*
T ***	树脂多层充填美学充填术	修复使用的分层充填树脂，粘结剂、抛光膏，成形片及夹。修复的缺损范围包含：前牙只涉及恢复一个近中或远中切角的各类洞型多层充填治疗，后牙只涉及恢复一个牙尖的各类洞型多层充填治疗。以及各类Ⅱ类洞、Ⅲ类洞的多层充填治疗。	取模、包括计算机数字印模，石膏模型，橡皮障、美学蜡型、硅橡胶或透明树脂导板	牙	*
T ***	复杂树脂多层充填美学充填术	修复使用的分层充填树脂，粘结剂、抛光膏，成形片及夹、美学修复充填器。修复的缺损范围包含：前牙涉及恢复近远中切角的各类洞型复杂多层充填治疗，后牙涉及恢复一个以上牙尖的各类洞型复杂多层充填治疗。	取模、包括计算机数字印模，石膏模型，橡皮障、美学蜡型、硅橡胶或透明树脂导板、染色剂	牙	*
T ***	进口纳米瓷釉修复术	去龋、窝洞制备、消毒、粘接、进口光固化树脂充填、调牙合、抛光。	摄片，局麻，原充填的去除，盖髓、脱敏，牙体美学塑形。	牙	*
T ***	进口排龈材料排龈术	进口排龈材料排龈术	摄片	牙	50
T ***	进口材料儿童防龋	冲洗、清洁牙表面、干燥、酸蚀冲洗、涂布窝沟封闭剂、光照固化、检查。	粘接剂、窝沟封闭剂	牙	75

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