宁夏正上砼业有限公司“115”一般事故调查处理报告

* 日 * 时许， (略) 混凝土浇 (略) 化工新材料园区恒利科技年产4万吨环保型生物基纤维 (略) 浇筑作业时，发生 * 起事故，造成1人死亡，直接经济损失 * 万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 (略) 理条例》《 (略) 回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，宁东管委会成立由 (略) 、规 (略) 、监察室、宁东工会工委、 (略) (略) 等单位有关工作人员及相关专家组成事故调查组，依法对 (略) 调查。

事故调查组按照“ * 不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过 (略) 、调查询问当事人、查阅相关资料等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任， (略) 理意见和建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了防范和整改措施。现 (略) 理情况报告如下：

* 、事故相关单位及工程项目情况

（ * ）事故相关单位

1. (略) （以下简称正上砼业）。混凝土供应商,法定代表人：乔勇；类型： (略) (自然人投资或控股)；注册地址： (略) 市东塔 (略) ；注册资本： * 万；成立时间： * 日； (略) 会信用代码： *** MA * FA * Y；经营范围：混凝土、预拌砂浆混凝土、预制构件的生产销售；混凝土机械设备租赁；普通货物道路运输；混疑土泵送剂及添加剂、建筑材料、砂石料、水稳拌合料销售。

2. (略) (略) （以下简称“富源机械”）。 (略) ，法定代表人：王彪；类型： (略) 注册地址： (略) 塞上雅居 * 号楼4室；(自然人投资或控股)；注册资本： * 万元；成立时间： * 日； (略) 会信用代码： *** ;经营范围：道路普通货物运输；汽车修理；搬运、装卸、货物配送货物中转、货物代理、机械设备租赁；水利水电工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、地址灾害治理工程、混泥土板和构件预制工程、土石方工程、钢结构工程。

3. (略) 海华工程 (略) （以下简称海华监理）。项目监理单位，法定代表人：张勤；类型： (略) （未上市）；注册地址： (略) 市 (略) 大道 * 号；注册资本： * 万元；成立时间： * 日； (略) 会信用代码： *** MA * FKKX8;经营范围：房屋建筑工程监理 * 级； (略) ；市政公用工程监理 * 级；招标代理；公路工程监理 * 级；冶炼工程监理 * 级；矿山工程监理；机电安装工程监理；电力工程监理；技术服务；人民防空工程建设监理；工 (略) 、技术服务。

4. (略) 宁东 (略) （以下简称宁东市政）。项目施工单位，法定代表人：李胜昆；类型： (略) （国有独资）；注册地址： (略) 宁东镇 (略) 7号楼4层；注册资本：3亿元，成立时间： * 日； (略) 会信用代码： *** MA * FKKX8;经营范围：建设工程项目管理；公路养护；园林绿化养护；路灯养护； (略) 所清扫保洁;公共设施清洗保洁；垃圾收集清运；市政公用设施管理维修；城市交通设施管理维修；房屋维修； (略) ；建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；城市道路照明工程；环保工程；物业管理服务；会务服务；住宿服务；城市公交；出租车客运；汽车租赁；通勤车服务；公共事业资产经营；公共租赁住房运营管理；房屋租赁及销售；机械设备租赁及销售；广告设计、制作、代理、经营、发布；房地产开发。

（ * ）工程项目基本情况

(略) 恒利年产4万吨环保型生物基纤维项目于 * 年7月开工建设，总面积为 * 9. * 平方米，项目地址： (略) 化工新材料园区磁窑堡路。事故发生地点位于本项目清水池及 (略) ，建筑物地上单层，地下 * 层，建筑高度5.3米，共有两个清水池，为明确事故过程，将南侧的清水池编为1#清水池，北侧的清水池编为2#清水池，现场 (略) 示：

（ * ）事故相关单位间关系

1.宁 (略) 选择项目施工单位，宁东市政为本项目土建工程中标单位，主要负责该项目地面硬化、车间、污水池建设，墙面和防水等土建工程。

2.宁东市政中标后，于 * 日与 (略) 正上砼业签订混凝土供应合同，合同约定由 (略) 正上砼业承担项目施工中商品混凝土的运输和浇筑作业。

3. (略) 正上砼业为完成项目混凝土浇筑工作，从 (略) 富源机械租赁了涉事混凝土浇筑设备，并配备 * 名司机和 * 名操作工负责泵车操作与使用。

* 、事故发生经过及救援情况

* 日上午7时左右，按照 (略) 当日业务安排，富源机械混凝土泵车驾驶员杨某强、操作员付某勇（ (略) 员工）从 (略) 市驾车到达 (略) 恒利年产4万吨环保型生物基纤维 (略) ，准备浇筑2#清水池和泵房散水地面。

8时 * 分左右，项目施工单位（市政公司）现场技术员杨某军安排将泵车停在2#清水池的西南侧位置，杨某强和付某勇将泵车支撑架固定好后，开始浇筑2#清水池西侧和北侧 * 半的散水地面，在第 * 辆砼车混凝土使用完毕后， * 人将泵车挪到2#清水池的北侧，重新固定浇筑车支撑架后，第 * 辆砼车配合浇筑北侧和南侧剩余散水地面浇筑作业。

* 点 * 左右，杨某强和付某勇吃完午饭后 (略) ，现场施工技术员杨某军安排将泵车挪到1#清水池北侧、除盐水池与清水池及泵房中间位置，浇筑1#清水池的散水地面。杨某强和付某勇在架设泵车 * 个支腿的时候，发现地面不结实， (略) 找来几块截面尺寸为 * mm* * mm的长木方和 * 些废旧的竹胶模板条垫在地上，在泵车右侧的前后两个支腿的长木方上面又垫了两根枕木（长*宽*厚= * mm* * mm* * mm）,在枕木上面垫了 * 块橡胶垫板（长*宽*厚= * mm* * mm* * mm）,将泵车支腿架设在橡胶垫板上。泵车左侧的前后两个支腿没有垫枕木，直接在长木方上面垫了橡胶垫板。将支腿架设在橡胶垫板上， (略) 浇筑作业，因泵车位置和作业面中间隔着泵房，泵车正常作业时需将臂架从泵房屋顶伸展到作业面。

* 时 * 分许，两人开始浇筑1#清水池的散水地面。 (略) 在浇筑点周围遥控臂架，付某勇在泵车跟前指挥罐车向泵车里灌砼，施工人员田某在浇筑点扶着泵车浇筑软管布料。此 (略) 在田某头顶约2米距离，当浇到东北转角的时候，泵车大臂突然掉落，砸 (略) ， (略) 受击倒地。付某勇从泵房和1#清水池的北侧跑过来看到泵车右前侧支撑架塌陷导致车身倾斜，然 (略) 和几个工人将田某从混泥土内抬出来放到 * 个干净的地方，现场负责人打了 * 急救电话，约半小时后 (略) ，医护人员将田某抬到救护车送 (略) (略) 急救，经抢救无效于当日 * 时左右死亡。

* 、 (略) 基本情况

（1） (略) 情况： (略) 勘查，混凝土泵车泵臂架总长度 * 米，回转支撑装置离事故点距离为 * 米。事发点软管总长度2.5米（0.9米+1.6米=2.5米）。混凝土泵车左前支腿与基坑上边坡线距离为4.0米；汽车泵左前支腿与基坑边围挡距离为2.4米。

（图 * ：泵车倾斜后方位图）

（图 * ：泵车右前支架腿支护塌陷图）

（2）混凝土泵 (略) 勘查： (略) 勘查情况，混凝土泵车左后轮离地高度0. * 米，右后轮离地高度1. * 米；前支腿左右之间距离为 * . * 米，后支腿左右之间的距离为 * . * 米。根据事发 * 米混凝土泵车的相关参数，涉事混凝土泵车支腿完全伸开时，前支腿左右之间距离为 * . * 米，后支腿左右之间的距离为 * . * 米。 (略) 勘查，可以确认泵车 (略) 在全伸开作业状态。

（ (略) 泵车臂架掉落位置图）

* 、事故造成人员伤亡和经济损失

事故造成 * 人死亡，死者：田某，男，回族，宁 (略) 乡田拐村人，死亡人员家属已得到妥善安抚。直接经济损失： * 万元。

* 、事故原因和性质

（ * ）直接原因

浇筑泵车在作业过程中，由于富源机械混凝土泵车驾驶员杨某强、操作员付某勇缺乏安全意识，在作业前没有对泵车支撑点地面情况详细勘察，没有固定好泵车，未按操作规程操作，导致车体在工作过程中侧倾，大臂瞬间下 (略) 的铁质输送管击 (略) ，致其急性重型颅脑损伤，经抢救无效死亡。

（ * ）间接原因

1．正上砼业安全生产主体责任不落实，泵车操作工安全防范意识淡薄，没有按照操作规程固定好泵车支撑架；公司 (略) 配备安全 (略) 安 (略) 协调，操作 (略) 危险有害因素辨识不清，在作业前没有详细查看泵车支撑点地面状况。

2．富源 (略) 签订安全管理协议，未按规定对被派 (略) 岗前作业安全教育培训，未如实告知有关的安全生产事项。

3．监理单 (略) 巡视 (略) 的职责，在泵车浇筑时，对泵车浇筑过程中存在安全隐患排查治理不到位，对承包单位安全生产监督职责不到位。

4. 宁东市政项目管理人员安全生产管理不严， (略) (略) 安全管理责任。

（ * ）事故性质。

经事故调查认定： (略) “ * ·5”事故是 * 起 * 般生产安全责任事故。

* 、对事故责任单位和有关 (略) 理建议

（ * ）对事故 (略) 理建议

1. (略) 。作为该工程混凝土供应单位，安全生产主体责任落实不到位，未有效组织对 (略) 安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并严格遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程，导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 条 “生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提 (略) 全生产水平，确保安全生产。”依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生 (略) 门依 (略) 以罚款:第（ * ）项发生 * 般事故的，处 * 十万元以上 * 十万元以下的罚款;”的规定，建议由 (略) (略) 罚。

2. (略) (略) 。安全生产主体责任不落实，未按规定对从业人 (略) 岗前作业安全教育培训，未如实告知有关的安全生产事项。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条第 * 款“生产经营单位应当对 (略) 安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 (略) 理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”依据《安 (略) (略) 罚办法》第 * 十 * 条“生产经营单位及其主要负责人或者其他 (略) 为之 * 的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) * 元以上1万元以下的罚款：第 * （ * ）项违反操作规程或者安全管理规定作业的；”建议由 (略) (略) (略) 罚。

3. (略) 海华工程 (略) 。作为该项目监理单位，在泵车浇筑时，监理 (略) (略) ，对泵车浇筑过程中存在安全隐患排查治理不到位。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十 * 条第 * 款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定。建议由 (略) (略) 理。

4. (略) 宁东 (略) 。项目管理 (略) 安全生产管理不到位， (略) 签订的混凝土供应合同中未明确双方安全责任，未如实记录安全生产教育和培训情况。违反了《建设工程安全生产安全管理条例》第 * 十 * 条“ (略) 施工总承包的，由总承包单 (略) 的安全生产负总责。总承包 (略) 完成建设工程主体结构的施工。总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。”建议由 (略) (略) 处理，并责令其向宁东管委会做出书面检查。

（ * ）对有 (略) 理建议：

1.付某勇:富源机械员工，涉事泵车操作工，在作业前没有对泵车支撑点地面情况详细勘察，没有使用有效的支撑固定好泵车，未按操作规程操作，造成泵车失稳向前倾翻导致发生事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规 (略) 分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”其行为涉嫌刑事犯罪建议移送司法机关。

2.杨某强：富源机械员工，涉事混凝土泵车驾驶员，在混凝土浇筑作业前配合付某勇对泵车支撑点地面情况详细勘察，未固定好泵车支撑架等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规 (略) 分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”其行为涉嫌刑事犯罪建议移送司法机关。

3.吴某华： (略) 的总经理，主持公司日常工作， (略) 主要负责人安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位,导致发生事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 * 条第（ * ）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（ * ）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条第（ * ）项“生产经营单位的主要 (略) 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生 (略) 门依 (略) 以罚款: （ * ）发生 * 般事故的，处上 * 年年收入百分之 * 十的罚款;”的规定，建议由 (略) (略) 政处罚。

4.李某: (略) (略) 长，负责公司安全生产教育培训工作， (略) 安全生产管理人员职责，对员工安全生产教育培训流于形式，以安全生产会议代替安全生产教育培训，致使员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉公司制定的安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 (略) 下列职责：第（ * ）项检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“生产经营单位的安全生产管 (略) 本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由 (略) 暂停其安全生产有关资格。

5.刘某军：海华监理员工，涉事项目安全总监， (略) 职责，未及时发现泵车浇筑过程中存在安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 (略) 下列职责：第（ * ）项检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；的规定”建议由 (略) (略) (略) 罚。

6.王某：宁东市政员工，涉事项目经理，履行安全生产管理职责不到位，未能采取有效措施及时发 (略) 存在的生产安全事故隐患。根据《中华人民共和国安全生产法》第十 * 条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：”第（ * ）项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”建议由宁东 (略) (略) (略) 罚。

* 、事故防范和整改措施

1.正上砼业应从这起事故中吸取深刻的教训，加强对公司从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；督促 (略) 安全生产规章制度和安全操作规程；要加 (略) 生产安全事故隐患排查治理力度，及时发现并 (略) 存在的事故隐患。

2.宁东市政要进 * 步 (略) 的安全管理， (略) 存在两个以上施工单位在同 * 作 (略) 施工，可能危及对方安全的，要签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施，要明 (略) 进行安全检查与协调，及时发现并消除生产安全事故隐患。

3.要进 * 步加强属地安全生产监管工作责任，深刻吸取事故教训，切实加强建设工程项目的安全监管。加强安全生产警示教育，加大危险作业的检查力度，督促建设单位、施工单位明晰各自的安全职责， (略) 安全生产主体责任，防止各类生产安全事故的发生。