昌吉回族自治州粮油购销集团有限责任公司“1·21”掩埋窒息事故调查报告

昌吉回族自治州粮油购销（集团） (略)

“1·21”掩埋窒息事故调查报告

一、事故发生单位：昌吉回族自治州粮油购销（集团） (略)

二、事故时间：2013年1月21日19时20分左右

三、事故地点：昌吉回族自治州粮油购销（集团） (略) 昌吉国家粮食储备库12号城镇仓库

四、事故损失情况：死亡1人，直接经济损失约(略)元

五、事故类型：掩埋窒息

六、事故单位情况

昌吉回族自治州粮油购销（集团） (略) （以下简 (略) ）是具有独立法 (略) 。成立于2001年，现企业法定代表人许有斌，公 (略) (略) 1 (略) ，注册资本(略)元人民币，该公司经营范围：粮食、食用油料的收购、储备、加工、销售，批发零售预包装食品兼散装食品（仓储）（仅限分支机构经营）。一般经营项目：农副产品（除棉花）购销，牲畜（除奶畜）养殖及畜产品购销，化肥批发零售，机械设备及房屋租赁，热力生产和供应（仅限分支机构经营），代销各类农作物种子。营业执照号码：(略)，组织机构代码证为：(略)-1。

七、死者情况：

死者：寇俊昌，男，汉族，57岁，户籍地： (略) 浙川县盛湾镇王沟村四组*号，身份证号：(略)********4451。

八、事故经过、救援及报告过程：

自然人文传红长期承 (略) 昌吉国家粮食储备库调粮项目，未 (略) 签订劳务承揽书面协议。2013年1月21日，文传红 (略) 昌吉国家粮食储备库口头委托调 (略) 昌吉国家粮食储备库城镇12号仓库小麦，文传红临时找来寇俊昌、柴国义、杜映熊、熊新法四人装粮。下午 17时左右，文传红带领寇俊昌等四人到12号仓库北门进行装粮作业，杜映熊和熊新法负责通过皮带运输机将小麦装车，寇俊昌和柴国义负责去除小麦上的测温线和踏粮板。文传红在现场交待完工作任务，装粮过程中离开了工作现场。

17时20分左右，熊新法和杜映熊嫌小麦流速太慢，示意寇俊昌和柴国义扩大出粮口通道，加快小麦流出量。寇俊昌去去除挡粮板。寇俊昌和柴国义先后从西门边的梯子爬到了库内粮堆顶部，随后寇俊昌取下了第二块（从上往下）挡粮板，在将第二块挡粮板递给柴国义时，寇俊昌四周的小麦流速加快，致使寇俊昌的腰部以下被埋进小麦里。柴国义见情况危险，就立即伸手拉住了寇俊昌，但由于小麦的冲击力太大，未能拉出寇俊昌。

17时30分左右，流动的小麦瞬间将寇俊昌掩埋，柴国义立即叫杜映熊、熊新法二人赶快救人。三人就开始用手扒寇俊昌四周的小麦，但由于小麦流速太快，无法救出寇俊昌，柴国义就立即跑到保卫室报告了储备库保管员，储备库保管员一边赶往现场一边拨打了120、 (略) 领导的电话，并组织开展救援。

17时50分左右，120救护车赶到现场，随后 (略) 相关领导也赶到了现场，继续实施救援。

19时20分左右，经过1小时30分的救援，将寇俊昌救出，120医护人员上前抢救，经抢救无效宣告死亡。

事故发生后， (略) 领导在第一时间 (略) 、 (略) 、国资委、 (略) 等部门报告，公安部门对事故现场进行了勘察， (略) 依照事 (略) 理相关规定，牵头成立调查组开展事故调查工作。

九、事故原因分析

（一）直接原因：

文传红和现场作业人员安全意识淡薄，对出粮作业的危险因素缺乏认知。寇俊昌违反粮食仓库安全操作规程（LS-1206-2005)，擅自进入粮仓拆除挡粮板，导致事故发生。

（二）间接原因：

（1）劳务承揽人文传红与临时雇佣人员未签订雇佣合同。未明确双方安全生产责任和义务，凭口头协议，以包代管，冒险蛮干。对临时雇佣人员未进行岗前安全教育培训，对作业场所未进行安全监管，未能及时发现制止违章行为。

（2） (略) 与承包人未签订劳务承揽书面协议，对现场作业疏于安全监管，对作业人员三级安全教育不到位，未进行岗前安全培训。作业场所无安全监管指挥人员，未能及时发现制止违章行为。

（3） (略) 安全操作规程不健全，使得现场作业人员无规程可执行。安全生产责任制和岗位职责落实不到位，安全生产责任意识不强。

十、事故性质

经事故调查组成员于2013年1月28日召开的事故分析会认定此次事故为责任事故。

十一、对有关责任 (略) 理建议

（一）寇俊昌， (略) 临时雇佣人员，安全意识淡薄，出粮作业时违章冒险作业，导致事故的发生，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）文传红， (略) 粮食装卸项目劳务承揽人，对临时雇佣人员未进行岗前安全教育培训，粮食装卸作业时擅离工作岗位，组织出粮作业不合理，未对作业现场进行安全监管，未履行职责，对本次事故负有次要责任。建 (略) 按协 (略) 理。

（三）吕爱香， (略) 昌吉国家粮食储备库保管员，未认真履行职责，作业现场安全监管不到位。建议公司按内部有关规 (略) 理。

（四）孙跃新， (略) 昌吉国家粮食储备库城镇仓库主任，作为昌吉国家粮食储备库城镇仓库负责人，未认真履行职责，安全责任制落实不到位，对职工安全教育培训不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全监督检查。建议公司按内部有关规 (略) 理。

（五）张正乾， (略) 昌吉国家粮食储备库副主任，作为昌吉国家粮食储备库分管负责人，未认真履行职责，安全责任制落实不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全管理。建议公司按内部有关规 (略) 理。

（六）任德国， (略) 昌吉国家粮食储备库主任，作为昌吉国家粮食储备库主要负责人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全管理，对本次事故负有主要领导责任。建议公司按内部有关规 (略) 理。

（七）王诗英， (略) 安全监管部部长，作为公司安全生产管理机构负责人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，对职工安全教育培训不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全监督检查，对本事故负主要管理责任。建议公司按内部有关规 (略) 理。

（八）李祖新， (略) 总经理，作为公司主要负责人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，未认真组织制定完善安全生产规章制度和操作规程，对安全工作缺乏督促、指导，安全管理不到位，对本次事故负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、三十六条规定，依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》三十八条规定,建议给 (略) 罚。

（九）许有斌， (略) 董事长、法定代表人，作为安全生产第一责任人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，对本次事故负领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、三十六条规定，依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》三十八条规定，建议给 (略) 罚。

十二、对责任 (略) 理建议

(略) “1·21”掩埋窒息事故的发生违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、二十八条、三十五条、三十八条、四十一条之规定。依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》第三十七条规定，建议给 (略) 罚。

十三、防范措施

（一） (略) 要严格落安全生产责任制和岗位职责，扎实做好日常隐患排查治理制度的落实，深化安全隐患治理工作，安全隐患治理要做到“五落实”即“措施、责任、资金、时限、预案落实”。特别要加强粮食出仓、入仓、机械设备操作维修、危 (略) 域的安全监管、检查工作，要认真吸取这起事故的教训，从导致事故发生的各个因素深刻反思总结，举一反三，立即组织开展一次全面的多方位安全生产检查，及时消除事故隐患，坚决杜绝“三违”现象的发生。

（二） (略) 要加强各级管理人员、职工和临时雇佣人员的“三级”安全教育培训工作。立即组织开展一次全员安全教育培训，提高职工安全素质和自我保护能力、杜绝违章作业。安全技术培训和考核等各项工作都应严格按规定进行，不得流于形式。未经企业安全教育培训合格的现场作业人员不得上岗。

（三） (略) 要进一步梳理现有管理制度和标准规范，切实做到各项工作有法可依、有规可循。凡是还没有相关管理制度和操作规程的，要立即建立。凡是有关管理制度和操作规程不完善、不合理的，要立即修改完善。要建立领导带班制度，带班作业领导的主要责任是监督职工按规定要求作业。要加强对危险源的管理，药剂库、溶剂库、悬臂设备下、动力源、油气罐、开关阀门、专用线道口、压力容器和其他危险作业场所应在明显位置张贴警示标志，防止发生意外。

（四） (略) 要强化突发事故应急管理能力，建立并完善安全生产应急预案。除制定综合应急预案外，要根据单位的实际情况，还应制订粮食倒坍、火灾、中毒、设备伤人、粉尘爆炸等相关专项预案，积极开展应急救援演练，提高安全生产事故救援能力。

（五） (略) 要严格执行《劳动合同法》等相关法律法规，外包工程必须签订书面的劳务合同或协议，在劳务合同或协议中应明确双方安全生产责任，并对安全生产工作统一协调、管理。（六） (略) 要按照“四不放过”原则（事故原因未查清不放过；责任人员 (略) 理不放过；事故责任人和周围群众没有受到教育不放过；事故指定的切实可行的整改措施未落实不放过）， (略) 理其他相关人员的责任，落实对事故调查组提出的防范措施，并在十 (略) 理和落实整改情况 (略) 。