丘北县产业园区标准厂房项目施工现场“4·09”亡人事故调查报告

丘北县产业园区标准厂房项目施工现场“4·09”亡人事故调查报告

2023年4月09日15时05许，丘北县产业园区标准厂房项目施工现场发生1起亡人事故，造成1人死亡。

2023年4月11日，丘北县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（ (略) 令第393号）和《 (略) 安全生产条例》等有关法律法规，成立了由县委常委、常务副县长为组长，县应急局局长为常务副组长、县司法局副局长为副组长，县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县发改局、县工信商务局、县财政局、县产业园区管委会等有关单位人员组成的丘北县产业园区标准厂房项目施工现场“4·09”亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，同时，邀请 (略) 派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人和分析论证，认定了事故性质。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

丘北产业园区标准厂房建设项目(一期)位于丘北工业园区生物资源加工区(天星乡笼陶村民委塘上村)，总占地面积150亩，总建筑面积*.26㎡；其中，标准厂房面积为*.00㎡，综合楼面积为8325.00㎡，配电房面积为347.76㎡，地下消防水池及水泵房面积为312.00㎡，污水处理站面积为487.50㎡，室外及附属配套工程1项，于2022年8月28日开工，计划于2023年8月27日竣工。

（二）相关单位基本情况

1.建设单位。

丘北县** (略) （以下简称“A公司”），于2016年03月10日成立，统一信用代码：91**********，法定代表人：****，注册资本：*亿*仟万元整，经营范围：进行项目投资及对所投资的项目进行管理；产业园区开发建设；房地产开发经营；租赁和商务服务；企业管理;仓储服务；物业管理；污水处理及其再生利用；建材销售；土石方工程；广告的设计、制作、发布(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.施工单位。

（1）云南**** (略) （以下简称“B公司”），于2008年09月25日成立，统一信用代码：91***********，法定代表人：****，注册资本：*仟万元整，经营范围：房屋建筑工程、钢结构工程、园林绿化工程、景观雕塑工程、灯光亮化工程、建筑幕墙工程、装修装饰工程、市政公用工程、土石方工程、水利水电工程、电力工程、送变电工程、港口与海岸工程、地质灾害治理工程、环保及水污染治理工程、拆除工程、管道安装工程、通讯监控工程、公路工程、桥梁工程、路基路面工程、隧道工程、消防设施工程、机电工程及建筑机电安装工程、交通安全设施工程的设计与施工；工程项目管理；建筑劳务分包；五金交电、矿产品的销售；建筑材料的加工及销售；普通机械及设备的租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2021年09月22日取得建筑企业资质证书，证号：D2*******，有效期至2022年12月31日，于2021年3月3日取得安全生产许可证有效期至2024年3月31日，承接丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）EPC总承包。

（2）云南**** (略) （以下简称“C公司”），于2018年03月16日成立，统一信用代码：91************，法定代表人：****，注册资本：*佰万元整，经营范围：钢结构工程、防腐保温工程、工业自动化控制系统工程、建筑工程、地基基础工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、市政公用工程、建筑机电安装工程、管道工程；钢材、金属制品、建筑材料、模版脚手架的制作、销售及安装；信息系统集成服务；货物及技术进出口业务；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2021年10月11日取得安全生产许可证，证号：（云）JZ安许证字*********，有效期2021年10月11日至2024年10月11日，于2021年06月15日取得建筑企业资质证书，证号：D3*******。

（3）昆明**** (略) （以下简称“D公司”），于2020年12月15日成立，统一信用代码：91*************，法定代表人：****，注册资本：**万元整，经营范围：一般项目：施工劳务；建筑工程；土石方工程；市政公用工程；地基基础工程；公路工程；水利水电工程；建筑装修装饰工程；消防设施工程；河湖整治工程；弱电工程;电力工程；古建筑工程；钢结构工程；防水防腐保温工程；房屋拆除工程；城市及道路照明工程；隧道工程；桥梁工程；环保工程；园林景观绿化工程；工程勘察设计及施工，人防工程施工，土石方运输；工程技术咨询、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；城市建筑垃圾清运；园林绿化管理与维护；绿化苗木种植及销售；建筑材料、办公用品、砂石、混凝土、钢材的销售；建筑工程机械与设备租赁；普通货物运输经营；设计、制作、发布、代理国内外各类广告；国内贸易、物资供销(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（4）云南**** (略) （以下简称“E公司”），于2023年2月14日成立，统一信用代码：91************，法定代表人：****，注册资本：*佰万元整，经营范围：许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；餐饮服务；城市经营垃圾经营性服务；各类工程建设活动；食品经营（销售散装食品）(依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动，劳务派遣服务）；物业管理；酒店管理；城市绿化管理；园林绿化工程施工；停车场服务；食品经营（销售预包装食品）；单位后勤管理服务；专业保洁；清洗、消毒服务；家政服务；洗染服务；洗烫服务；病人陪护服务；建筑物清洁服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；数据处理和存储支持服务；林业有害生物防治服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交底、技术转让、技术推广；非居住房地产租赁；住房租赁;(严禁涉及转租房业务）；企业管理；企业管理培训；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；健康咨询服务（不含诊疗服务）；企业形象策划；市场营销策划；组织文化艺术交流活动；国内贸易代理；接受金融机构委托从事信息技术和流程外包服务(不含金融信息服务）；票务代理服务；健身休闲活动；软件开发；软件外包服务；工程和技术研究和试验发展；广告设计、代理；广告制作；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；会议及展览服务；礼仪服务；汽车租赁；代驾服务；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；机械设备销售；电气机械设备销售；机械设备租赁；仪器仪表销售；办公设备销售；消防器材销售；人工智能硬件销售；电工仪器仪表销售；消毒剂销售（不含危险化学品）；纸制品销售；体育用品及器材零售；玩具销售；农等。

3.监理单位。云南******* (略) （以下简称“F公司”），于2008年09月03日成立，统一信用代码：91***********，法定代表人：****，注册资本：*佰零*万元整，经营范围：工程监理服务；工程管理服务；招投标代理；招投标咨询；工程造价专业咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）合同签订情况

1.建设工程施工合同。2022年8月26日， (略) 就丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）EPC总承包，签订《建设项目工程总承包合同》合同编号：TL*********，内容及规模：丘北产业园区标准厂房建设项目(一期)规划用地面积150亩，总建筑面积*.26㎡：其中，标准厂房面积为*.00㎡。综合楼面积为8325.00㎡，配电房面积为347.76㎡，地下消防水池及水泵房面积为312.00㎡，污水处理站面积为487.50㎡室外及附属配套工程1项；工程承包范围：(1)设计部分：丘北产业园区标准厂房建设项目一期)EPC总承包所涉及的全部设计工作，工作内容包括但不限于：施工图设计，并完成丘北产业园区标准厂房建设项目(一期)EPC总承包建设实施范围内的全部设计咨询工作及协调工作：按设计规范要求提供全套设计成果资料(含配合竣工图相关工作)并归档，配合施工图设计审查及组织专家论证并取得评审意见、配合施工图审图机构审查及调整、配合招标人报批报建(含报规图纸)、专家咨询、资料收集、完成相关政府主管部门的审批工作及相关后续服务以及丘北产业园区标准厂房建设项目(一期)EPC总承包建设施工过程中的全过程设计跟踪服务、协调工作及其他相关图纸设计工作直至本项目工程竣工验收。合同工期为：2022年08月28日至2023年08月28日。

2.工程建设分包合同。

（1） (略) 就丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）EPC总包项目钢结构件加工制作及安装，签订《钢构加工制作安装合同》（无合同签订时间），制作加工的工作内容及工程量：1、工作内容:按发包方提供的施工图纸所示进行深化设计制作及安装。2、本项目由承揽方采购材料，并负责加工制作：及安装完毕。3、工程最暂估2000吨，最终按实际加工图纸理论计算结算。4、以上钢构件含除锈，二道环氧富锌底漆，厚度达50um。5、材质：见图纸。6、焊缝等级：按图纸要求。7、材质证明文件等资料：承揽方(材料采购方)提供。8、深化图纸:承揽方提供。

（2）2022年10月6日， (略) 就丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）钢结构工程的施工劳务服务项目分包，签订《云南**** (略) 建设项目施工劳务服务分包合同》，合同编号：ZP*********，项目承包范围及要求：1.本项目分包范围：（1）施工图纸：*方所提供施工图纸及相关文件载明的范围。(2)本合同承包内容:屋面彩板等图纸上所有钢结构内容涉及范围。2、本项目分包劳务作业内容：分包范围内钢结构现场制作安装服务。3、本项目*方承接本项目需具备的资质与人员要求为：钢结构现场制作安装、劳务等与分包范围相符的资质及配备高处、吊装特种作业等专业技术人员。

（3）2022 (略) (略) 承包的丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）钢结构工程的施工劳 (略) 承包部分业务或岗位，签订《劳务外包协议》，劳务外包内容：1.*方同意将部分劳务业务和事务(岗位业务)外包给*方，*方按要求完成相应劳务业务和事务工作。内容为：*方将岗位为[钢结构加工，钢结构安装]等工作岗位外包给*方，*方可以根据实际需要调整外包岗位(工种)的类别和用工数量。2.外包岗位和人数实行动态管理机制，*方外包人员的基本情况及具体工作岗位以“附件2：《外包员工花名册》”为准。当外包员工发生变动时，双方以书面形式予以认可。外包协议期限：2022年10月21日至2025年10月21日止。

3.建设工程监理合同。2022年8月19日， (略) 签订《建设工程监理合同》，由F公司对丘北产业园区标准化厂房建设项目（一期）工程进行监理。

二、事故发生经过、事故救援情况及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年4月09日14时许，*某 (略) 管理员苏某的安排到丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）A地块大型标准厂房1主体进行钢结构安装，张某先从钢架上的固定挂梯爬到钢架顶层处安装楞条螺丝，*某在后从固定挂梯处攀爬至二层主大梁处并从主大梁处平行往作业点行走，走到距离出发点第4颗立柱时，在准备解开身上安全绳上的挂钩时失足坠落到主立柱的基坑中。

（二）救援情况

2023年4月09日14时02分，E公司派遣人员胡某拨打120急救电话。14时24分许，丘 (略) 救护人员到达现场开展救护，经现场确认坠落人员（*某）已无生命体征。

（三）善后处理情况

2023年4月10日，D公司与死者家属达成赔偿协议，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死者：*某，男，汉族，19**年09月10日生，身份证号：53***********58，户籍地： (略) 文山壮族苗族自治州**************，系E公司劳务派遣人员，农工劳动合同签订时间：2023年3月8日至2025年3月7日止，签订工作岗位为普工。

（二）造成的直接经济损失为110余万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

*某安全意识不足，在进入丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）A地块大型标准厂房1主体二层安装钢结构时，行走在无安全防护措施的钢梁上时，失足从2层处坠落至基坑内死亡。

（二）间接原因

1.B公司：违法将丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）EPC总包项目中的钢结构件加工制 (略) 承担；安全主体责任落实不到位；对分包单位安全管理不到位；安全生产教育和培训不到位；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立安全风险分级管控制度；未建立隐患排查治理制度。

2.C公司：违法将承包范围内的丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）钢结构现场制作及安装分包 (略) 承担；落实本单位安全生产主体责任不到位；对承包的A地块大型标准厂房1主体钢结构安装项目，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未对被派遣人员开展岗位安全操作规程和安全操作技能培训和教育；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立隐患排查治理制度；使用实安全通道、防护栏杆、安全防护网；未在一侧钢梁上设置连续的钢丝安全绳；使用无资质特种作业人员从事高空作业。

4.E公司：未对派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；派遣无特种资质的从业人员从事特种作业（高空作业）。

5.F公司：监理不到位，监理人员履行职责不到位，在监理过程中未能发现施工单位违法层层分包行为；开展安全检查时未全覆盖检查、审核特种作业人员持证情况。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：丘北县产业园区标准厂房项目施工现场“4·09”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.B公司：违法将丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）EPC总包项目中的钢结构件加工制 (略) 承担；安全主体责任落实不到位；对分包单位安全管理不到位；安全生产教育和培训不到位；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立安全风险分级管控制度；未建立隐患排查治理制度。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.C公司：违法将承包范围内的丘北产业园区标准厂房建设项目（一期）钢结构现场制作及安装分包 (略) 承担；落实本单位安全生产主体责任不到位；对承包的A地块大型标准厂房1主体钢结构安装项目，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未对被派遣人员开展岗位安全操作规程和安全操作技能培训和教育；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立隐患排查治理制度；使用实安全通道、防护栏杆、安全防护网；未在一侧钢梁上设置连续的钢丝安全绳；使用无资质特种作业人员从事高空作业。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.E公司：未对派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；派遣无特种资质的从业人员从事特种作业（高空作业）。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.F公司：监理不到位，监理人员履行职责不到位，在监理过程中未能发现施工单位违法层层分包行为；开展安全检查时未全覆盖检查、审核特种作业人员持证情况。建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规依法给予行政处罚。

（二）对事故责任人的责任认定和处理建议

1.苏某，男，汉族，19**年07月06日出生，身份证号码：53*************18，户籍地： (略) ************，D公司实际控制人。未建立健全本项目全员安全生产责任制；组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划不到位；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本项目的安全生产工作；未对特种作业人员资质进行审核，未按照住房城乡建设部2016年8月1日发布的行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016规范要求，在A地块大型标准厂房1主体钢结构安装施工中设置安全防护措施。建议移交公安机关审查立案处理。

2.李某，男，苗族，19**年03月20日生，身份证号码：52*************X，户籍地： (略) (略) **************，B公司丘北县产业园区标准厂房项目，项目经理。建立健全并落实本项目全员安全生产责任制不到位；组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本项目的安全生产工作不到位；未对特种作业人员资质进行审核。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。

3.彭某，男，汉族，19**年7月14日生，身份证号码：52**************9，户籍地： (略) (略) *************，B公司丘北县产业园区标准厂房项目，安全生产管理人员。组织本项目安全生产教育和培训不到位；对施工区域内的危险源辨识和评估不到位；排查本项目生产安全事故隐患不到位；未对特种作业人员资质进行审核。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。

4.王某，男，汉族，19**年7月24日生，身份证号码：53**************39，户籍地： (略) ***************，C公司丘北县产业园区标准厂房钢结构件加工制作及安装项目，项目经理。组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本项目的安全生产工作不到位；排查本项目生产安全事故隐患不到位。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。

5.杨某，男，汉族，19**年3月27日生，身份证号码：51*************3，户籍地： (略) ***************，F公司丘北产业园区标准化厂房建设项目（一期）工程监理项目，项目总监。履行职责不到位、监管不到位。建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）事故防范

1.履行安全法定责任。全县生产单位要严格执行建筑施工安全方面的有关法律法规，切实履行法律法规规定的安全责任，依法实施分包转包，确保在建工程项目的安全、受控。

2.完善施工安全管理体系和制度。全县施工单位要严格按照有关法律法规和管理制度的要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系；要加强对项目管理班子的人员配备和重大危险源施工过程的监管，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到岗制度，项目负责人、技术负责人、安全质量专职管理人员必须到岗履职。

3.强化施工安全管理。全县监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理。尤其要加强对重大危险源施工的监理，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到位制度，总监理工程师、专业监理工程师、安全质量监理工程师必须实施重大危险源旁站监理。

4.落实安全生产“党政同责、一岗双责”。各乡（镇）、各部门要深刻汲取该起事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实中央、省、州、县、主要领导关于“一岗双责”和“党政同责”的安全职责和“管行业必须管安全”的要求，县级各相关单位要引起高度重视，要以该起事故作为一次反面教材，在建筑施工领域进行一次全覆盖安全检查，督促企业严格落实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高安全管理水平，切实加强安全管理工作。

（二）整改措施

1.加大执法力度。各乡（镇）、各部门要深刻认识到违法违规生产行为的危害性，坚决打击在生产过程中的违法违规行为，进一步深化“打非治违”专项行动，加大执法力度，对检查中发现的违法违规行为要严厉打击治理，一律依法依规按上限处罚；对违法违规行为屡教不改的施工单位要重点整治，纳入“黑名单”管理吊销相关证照；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的有关人员，一律依法严格追究法律责任。

2.加强在建工程的监督管理。各有关部门要加强组织领导，强化安全管理，督促建筑施工企业严格执行国家有关法律法规，认真排查治理各类建筑施工中存在的问题和隐患，确保安全生产监管指令落实到位，坚决打击和治理违法、违规行为，积极防范各类事故的发生。

3.加强安全宣传教育。此事故再次暴露出我县建筑施工企业落实安全主体责任不到位、员工安全教育培训不到位、施工现场隐患排查治理不到位、违法层层分包、特种作业人员资质审核不严格、违规使用无资质人员从事特种作业等问题，各乡（镇）、各部门要吸取教训严格监督管理，特别是建筑施工企业要加大对建筑施工场地的隐患排查治理、从业人员的安全教育培训力度，杜绝此类事故的再次发生，减少因发生生产安全事故给人民群众生命财产安全造成的损失。

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