《定远县2022年度城镇职工基本医疗保险付费总额控制预算管理实施方案》政策解读

《定远县2022年度城镇职工基本医疗保险付费总额控制预算管理实施方案》，由定远县医疗保障局负责编制，现对《实施方案》有关内容解读如下：

一、起草背景

为贯彻落实《中 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），持续推进医保支付方式改革，充分发挥医保支付杠杆作用，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高基金使用效率，确保基金运行安全可持续。根据国家、省、市政策规定，结合实际，起草本方案。我县城镇职工基本医疗保险基金2020年、2021年实施的付费总额控制预算管理，实现控制了医药费用不合理增长，提高基金使用效率。2021年底，城镇职工基本医疗保险基金支撑能力达到18个月，基金运行平稳，基金抗风险能力较强。但定远职工医保参保结构和进入深度老龄化社会的影响，超赡养率在逐年加大，医疗和照护成本将随之上升，基金收支平衡和可持续运行压力将持续增大。

二、起草过程和制定依据

起草本方案（讨论稿），由县医保局负责，按照基金预算管理相关政策，我县职工医保 (略) 救治县域内主 (略) 、县域外主要在 (略) 和上海、南 (略) 就医。结合职工医保就医及基金支出情况，克服医保信息系统升级改造带来的影响，采集运用大量数据比兑分析评估测算后，调研听取定点医疗机构意见建议，经县医保局集体讨论、会议研究， (略) 后，拟订本方案（讨论稿）及预算分配指标，并报县司法局进行了合法性审查。

三、主要内容

本方案共分为五部分：

第一部分为“基本原则”。以收定支，收支平衡；总额预付，科学统筹；考核奖惩，年终决算；有序衔接，平稳运行；保障基本，有效控费。

第二部分为“实施范围”。县域内： (略) 、 (略) 天星大药房。市域内： (略) (略) 、 (略) (略) 、 (略) 中 (略) 、 (略) (略) 、安徽涵博 (略) 。

第三部分为“预算管理”

第一项为“总额预算指标”。按照2022年度城镇职工基本医疗保险统筹基金支出预算*万元的95%作为付费总额控制预算指标，总额预算指标数为*元。

第二项为“预算指标分配”。大病保险*元、 (略) 结算基金*元、零星报销支付*元、 (略) *元、 (略) 县*元、天星大药房总*元、市域内其他支付*元。

第三项为“预算资金拨付使用”。总额预算指标实行月平均分配预算指标管理，当月剩余指标不累加到下月度的指标数中。若当年度医保实际发生数核减当年度医保违规数后大于当年度医保基金总额预算指标数的，按当年度基金预算指标数核拨。 (略) 总额预算实行按月预拨制度，县内其他支付实行当月审核、次月拨付制度。 (略) (略) 按有关文件执行。

第四项为“预算基金结余超支管理”。对纳入总额预算管理的定点医疗机构遵循“结余不留用，合理超支分担”的原则。若当年度医保基金支出预算有结余的，其合理超支部分，经县医疗保障局考核评价和核准后，报请县政府批准，在年度清算时，从当年度结余基金中予以适当调配。

第四部分为“考核评价”。医保部门要做好基金使用管理情况考核评价工作。加强对医保基金预算绩效管理，规范医疗服务行为，合理施治。年终决算、清算及下年度总额预算指标分配与考核评价的结果以及当年医保业务量增减、医保违法违规违约处罚相挂钩。

第五部分为“基金监管”。加强对定点医疗机构医疗服务行为和医保基金使用情况的监督管理，加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规违约行为，维护医保基金安全。同时，严禁定点医疗机构推诿拒收病人，对发现推诿拒收病人的，予以严肃处理。