内蒙古包头兴业集团股份有限公司“8·25”中毒窒息一般生产安全事故调查报告

2022年8月25日18时20分，位于临河区兴隆街道路改造污水支管破拆作业过程中发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡2人受伤，直接经济损失约197万元。（见图一）

图一：中毒窒息事故现场

事故发生后，临河区委、区政府高度重视，主要领导第一时间赶赴现场听取了事故情况汇报，安排部署事故调查及善后工作，要求依法查明原因、严肃事故责任追究，立即组织开展排查，举一反三，防范其他行业领域事故发生。当日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，临河区政府成立了“8·25”事故调查处理工作领导小组，由区委常委、政府常务副区长任领导小组组长，下设事故调查组、医疗救助组、善后处置组、舆情管控组和环境检测组。其中事故调查组由区应急管理局、住建局、纪委监委、总工会、 (略) 、生态环境分局、公安分局组成，并聘请有关专家参与事故调查工作。8月31日， (略) 安委会对该起事故进行挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家论证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，查明了事故的性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范、整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目概况

(略) 临河区2022年老旧小区改造第五标段建设项目（以下简称：项目）， (略) 临河区住房和城乡建设局开发建设，项目地址位于临河区兴隆街，于2022年4月28日取得《建筑工程施工许可证》开工建设，计划2022年11月10日竣工。在建工程包含兴隆街（胜利路至建设路段）道路硬化、管道工程和其他零星工程。中毒窒息事故地点位于兴隆街道路中心位置距离建设路35米处的污水井内。

经现场勘验，发生事故的污水井是项目施工新建污水井，井口直径0.9m、井底直径1m、井深2.7m，井口下方1.8m处一根南北走向直径为0.2m的旧污水支管横穿井壁两侧；污水支管下方0.1m处为新布设的东西走向污水主管，直径0.6m,距井口高度为2.1m，污水主管未横穿污水井，采用进水口与出水口相对布设。事故发生时施工内容是作业人员进入污水井将旧污水支管进行破拆，使污水流入下方新布设的污水主管，属于有限空间作业。经查，事故相关作业人员在进行有限空间作业时，未按规定履行作业审批程序和佩戴安全防护用品，也未使用任何安全防护设施设备。（见图二）

图二：事故污水井管道布设情况

（二）建设单位、行业主管部门概况

(略) 临河区住房和城乡建设局（以下简称：区住建局），办公地址位于临河区政府办公楼，法定代表人：闫俊，统一社会信用代码：*19B。区住建局负责临河区建设工程报建和施工许可管理，负责对勘察设计、工程招投标、建筑企业、建筑施工、建设监理的经营活动进行监督管理；承担房屋建筑、市政工程的工程质量和安全生产监督管理责任； (略) 政工程、园林绿化工程建设， (略) 政公用设施和园林绿化维护管理工作；负责临河区供排水监管和服务等工作。

经查，区住建局作为项目建设单位和行业主管部门，安全生产统一协调管理职责和“三管三必须”职责落实不到位。虽与项目相关施工单位依法签订了安全生产管理协议，也向管辖的各施工单位 (略) 、区两级关于有限空间安全作业相关文件，但对项目落实文件要求监督检查不力，对项目涉及有限空间作业相关安全设施设备配备情况检查不到位。

（三）施工总承包单位概况

内蒙古包头 (略) （以下简称：兴业公司），法定代表人：申玉虎，统一社会信用代码：*07Y；《安全生产许可证》编号：（蒙）JZ安许证字[2005]*-01；经营范围：市政公用工程、公路工程、水利水电工程等。兴业公司负责该项目经理杨小宝、安全员刘静、技术负责人李宏宇均持证上岗；王刚（死者）为项目道路硬化、管道工程、零星工程施工班组负责人，事故发生时负责带领工人进行污水管道更换作业。

经查，兴业公司作为国家规定的高危行业领域生产经营单位，未按规定投保安全生产责任保险，未保证项目安全生产条件所必需资金投入的有效实施；在此次事故作业行为中，没有对参加作业的全体从业人员开展安全生产教育和培训并如实记录；未向有限空间作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，兴业公司对项目施工现场的安全生产主体责任未严格落实。

（四）监理单位概况

内蒙古科大工程 (略) （以下简称：科大公司），成立于2001年11月14日,公司地址位于内蒙古 (略) 昆区青年14# (略) ；法定代表人：张占彪，统一社会信用代码：*99U，经营范围：工程监理、工程咨询、技术咨询、技术服务及培训、工程项目管理等。科大公司负责该项目总监理工程师任生玮、暖通监理工程师李秀琴均持有相关从业资格证书。

经查，科大公司作为建设单位委托该项目的全程监理单位，在事故发生前，所属监理人员在实施监理工作过程中，发现有限空间作业行为存在的安全事故隐患，未及时下达整改通知单要求施工单位整改；在发生生产安全事故后，未及时签发工程暂停令，未有效承担建设工程安全生产监理责任。

（五）属地管理部门概况

(略) 临河区车站街道办事处（以下简称：车站办），办公地址位于临河区胜利南路兴隆街2号，负责人：王海成，统一社会信用代码：*17G，工作人员共87人。车站办由党工委副书记分管安全生产工作，所 (略) 管理办公室3人具体落实辖区安全生产监管工作。

经查，车站办履行安全生产“属地管理”职责不到位。虽对项目污水井施工行为进行了排查，但落实区安委办关于有限空间相关文件要求不力，督促项目按要求落实有限空间作业隐患整改工作不到位。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2022年8月25日18时许，班组负责人王刚带领工人杨连国、杨学利、挖机司机李鹏等人前往兴隆街发生事故的污水井更换污水管道，他们先是将污水井井盖打开通风，王刚指挥李鹏在没有佩戴安全防护用品的情况下，进入污水井内用铁锹把污水支管捅破一个小洞，看到有污水流出后李鹏便立即上来，王刚从井口看后觉得污水支管破洞较小，他拿着撬棍准备下井，因污水井内只有一侧有爬梯，王刚指挥李鹏将挖机开到井边位置，他使用布带固定于挖机铲子上，一只脚踩布带，另一只脚踩爬梯下井开始破拆作业，其余工人则站在井口观察。

18时20分许，污水支管被王刚使用撬棍越扩越大，致使管道中集聚的硫化氢气体随污水大量流入空间狭小的污水井中，还在井下进行破拆作业的王刚因没有佩戴呼吸防护用品吸入硫化氢气体晕倒在了井底。杨学利看到后大声呼救，而杨连国则立即下井救人，他刚下去就因吸入硫化氢气体也晕倒在井底。此时在挖机操作室内的李鹏拨打了120急救电话和119救援电话，并操作挖机将井口破开一个三角形缺口，这时接到工友电话的赵波赶了过来，从缺口处进入井内将杨连国抱起，井边人员将其拉出井外，赵波则继续对王刚施救，但他由于吸入硫化氢气体后也晕倒在了井底。这时又一名工人王海赶到了现场，他立即跳下井将赵波抱起，井边的杨学利等人又将赵波拉出井外，王海也跟着爬上来没敢再下去。此时120医护人员和119救援人员赶到了现场，救援人员佩戴正压式空气呼吸器等专业防护用具下井将王刚救起，但由于王刚在井底昏迷时间过长且吸入大量硫化氢气体，经现场抢救无效死亡。

（二）事故应急救援及处置情况

事故发生后接到报警的消防救援、医院医护人员第一时间到达事故现场开展急救和疏散无关人员等工作；接报后区政府主要领导、分管领导立即组织公安、应急、住建等部门一同赶赴事故现场指挥救援和应急处置。因盲目施救受伤的赵波、杨连国经现场抢救脱离生命危险，随即被送往临 (略) 救治，当晚又被转 (略) 医院进一步接受治疗，由于救援处置及时，受伤的2名人员身体状况恢复良好，经治疗 (略) 。

（三）善后处置情况

“8·25”事故发生后，区政府成立的事故善后处置组由行业主管部门负责，组织涉事企业相关人员赶赴 (略) 参与救治，并主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行协商，经过谈判协商，在依法依规、合情合理的原则下，与死者家属达成了事故赔偿协议，并签订了对王刚死亡事故一次性《民事赔偿协议书》和《谅解书》，善后处置工作未发生社会舆情。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

“8·25”事故共造成1人死亡2人受伤，死亡人员：王刚，男，36岁，身份证号：*********6818，户籍地：临河区城关乡蓿亥村五社20A1号。受伤人员1：杨连国，男，53岁，身份证号:*********1817，户籍地址:临河区城关乡继光村四社97号；受伤人员2：赵波，男，36岁，身份证号:*316，户籍地址:杭锦后旗蛮会镇。

（二）直接经济损失情况

事故直接经济损失约197万元。

四、现场检测及技术分析情况

（一）现场检测情况

2022年8月26日，事故调查组委托具有CMA认证的检测检验机构-巴彦淖尔 (略) 对事故污水井水面上方15cm处一氧化碳、二氧化碳、氨和硫化氢等有毒有害气体浓度进行了抽样检测。硫化氢气体经2次抽样检测均严重超标，其余有毒有害气体浓度检测合格。硫化氢检测情况如下：

（二）技术分析情况

经专家技术分析， (略) 污水排放系统在厌氧条件下，污水中的硫酸盐和有机硫化物都可能转化为硫化物，硫化物随污水排出，往往以硫化氢的形式不断散发，下水道内产生恶臭气味的物质主要是硫化氢。此次事故的污水井中污水支管为密闭在用状态，管道内集聚大量高浓度硫化氢气体，发生事故时正值居民污水排放高峰期，作业人员贸然将在用的污水支管破拆，致使大量硫化氢气体外泄，导致作业人员吸入硫化氢气体抑制呼吸中枢引起中毒窒息死亡。

五、事故发生的原因和事故性质认定

（一）直接原因

王刚未按规定办理有限空间危险作业审批，未佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具等安全防护用品，未使用安全带、三脚架和气体检测仪器等安全器具，带领工人从事相关作业行为，且王刚违章指挥并亲自涉险进入污水井违章实施污水支管破拆作业，吸入硫化氢气体导致中毒窒息。救援人员未佩戴个体防护用品和救援器具，盲目进入污水井施救，造成事故后果扩大，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、项目施 (略) 未严格落实安全生产主体责任，没有对参加作业的全体从业人员开展安全生产教育和培训并如实记录；未保证该项目劳动防护用品、安全设施设备等安全生产投入的有效实施；未按规定投保安全生产责任保险；未在施工现场污水井等较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志；未组织对项目工地有限空间危险源进行辨识；没有组织从业人员开展有限空间作业方案专项培训；未按照公司相关规章制度对有限空间实施作业票管理；未向作业人员提供劳动防护用品和安全防护用具；未组织从业人员开展有限空间应急预案演练工作，导致从业人员安全意识差，缺乏自救互救基本常识。

2、 (略) 所属监理人员未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。事故发生前，针对有限空间作业没有作业票、作业方案、安全技术交底和作业前安全教育培训的安全隐患问题，未及时下达整改通知单，导致违章作业行为没有及时得到制止。

（三）事故性质认定

依据国家有关法律法规，事故调查组认定，该起事故是一起因事故隐患、违章作业、安全管理缺失导致的生产安全责任事故，事故类别为中毒窒息，事故等级为一般事故。

六、对事故有关人员、单位责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

王刚，项目道路硬化、管道工程、零星工程班组负责人，未办理作业许可、违章指挥、未采取任何防护措施带头违章作业，导致发生生产安全事故，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关人员责任认定及处理建议

1、申玉虎，兴业公司法定代表人，对项目的安全生产工作负总责，未保证该项目有限空间作业劳动防护用品、安全设施设备等安全生产投入的有效实施，对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，对申玉虎处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2、杨小宝，兴业公司该项目经理，项目安全生产工作第一责任人。未落实安全生产责任制度，对管辖的施工队*从业人员没有全部进行安全教育；未认真履行安全交底制度，对事故的发生负有责任，建议区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对杨小宝暂停其执业资格证六个月，并处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3、刘静，兴业公司该项目专职安全生产管理人员，其本人没有对项目对参加有限空间作业的全体从业人员开展安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织对项目工地有限空间危险源进行辨识；未组织从业人员开展有限空间应急预案演练工作，导致从业人员安全意识淡薄，对事故的发生负有责任，建议区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对刘静暂停其执业资格证六个月，并处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

4、李宏宇，兴业公司该项目技术负责人，未对参与有限空间作业的人员进行安全技术交底并签字确认，对事故的发生负有责任，建议区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对李宏宇暂停其执业资格证六个月，并处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

5、项目所属监理人员任生玮、李秀琴，在事故发生前，针对有限空间作业相关安全隐患问题未及时下达整改通知单进行处置，在事故发生后，没有签发工程暂停令，对事故的发生负有责任。建议区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对任生玮、李秀琴处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

（三）对事故有关单位责任认定及处理建议

1、兴业公司未严格落实施工总承包单位安全生产主体责任，对事故的发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对兴业公司处以**万元罚款的行政处罚。

2、科大公司未有效承担建设工程安全生产监理责任，对事故的发生负有责任。建议由区住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第一款第（二）项的规定，对科大公司处以***万元罚款的行政处罚。

（四）其他处理建议

1、建议区住建局和车站办向临河区人民政府作出深刻书面检查，抄报临河区安委办。

2、建议将事故调查有关材料移送司法机关，对事故有关人员是否构成犯罪由司法机关提出并处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）兴业公司要严格落实施工总承包单位安全生产主体责任，坚决执行行业主管部门关于有限空间安全作业有关要求。必须对从业人员进行有限空间作业安全教育培训，特别要突出对现场安全管理人员、一线作业人员（外委作业人员）的教育培训和事故警示，培训内容要特别突出危险因素识别、安全作业及施救具体措施。教育指导并督促从业人员牢固树立“有限空间，无限风险”的安全认知和理念，并按规定为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，坚决纠正违章作业、杜绝盲目施救等行为，真正提高一线作业人员的安全意识。

（二）科大公司要认真吸取事故教训，针对未及时对事故隐患下达整改通知单，未及时制止违章作业等安全监理主体责任履行不力的问题，要立即进行全面整顿，加强对施工各单位的安全管理，提高全体从业人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故再次发生。

（三）区住建局和车站办，要严格按照“三管三必须”和属地监管职责要求，进一步健全完善安全监管体系。针对今年高处坠落、有限空间等生产安全事故较往年呈上升趋势的问题，要认真履行安全生产监管职责，不断提高监管水平，督促各类企业严格落实各项安全生产管理制度，在加强日常安全管理的基础上，着重加强施工总承包企业管理和高处作业、有限空间等特殊危险作业管理。要督促企业落实安全生产主体责任，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高安全生产水平，严防各类事故的发生。

“8·25”事故调查组

2022年12月1日