【部门征集】关于征求埇桥区2023年家庭医生签约服务实施方案的意见的函

区医保局、区残联：

现将《关于印发埇桥区2023年家庭医生签约服务实施方案的通知》文件发送给贵单位，*@*26.com,无意见也需反馈。

联系人:陈伟

联系电话: *

埇桥区卫生健康委员会

2023年1月4日

关于印发埇桥区2023年家庭医生签约服务

实施方案的通知

(略) 、街道社区卫生服务中心，区直有关医疗卫生单位：

(略) 医改办等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号） (略) 卫生计生委等七部门《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（皖卫基层〔2016〕15号）、省卫计委、省物价局联合下发的《 (略) 乡村医生签约服务试点工作指导方案》（卫基层秘〔2015〕209号）、《关于规范推进农村家庭医生签约服务试点工作的通知》（卫基层秘〔2016〕）175号)、《关于规范家庭医生签约服务包的通知》（卫基层秘〔2017〕429号）及《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（卫基层秘〔2018〕91号）等文件精神，结合我区实际，制定《埇桥区家庭医生签约服务实施方案》，请遵照执行。

(略) 埇桥区卫生 (略) 埇桥区医疗保障局

2022年12月31 日

(略) 埇桥区残疾人联合会

埇桥区家庭医生签约服务实施方案

为贯 (略) 医改办等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号） (略) 卫生计生委等七部门《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（皖卫基层〔2016〕15号）、省卫计委、省物价局联合下发的《 (略) 乡村医生签约服务试点工作指导方案》（卫基层秘〔2015〕209号）、《关于规范推进农村家庭医生签约服务试点工作的通知》（卫基层秘〔2016〕）175号)、《关于规范家庭医生签约服务包的通知》（卫基层秘〔2017〕429号）、《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（卫基层秘〔2018〕91号）、《关于新增基层医疗卫生机构家庭医生服务项目的通知》（皖卫财秘〔2018〕19号）及省医疗保障局、省卫生健康委联合下发的《关于印发城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案的通知》（皖医保秘〔2021〕34号）等文件精神，优化签约服务内涵，提高家庭医生签约服务质量，保质保量完成家庭医生签约服务目标任务，现结合我区实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

通过开展家庭医生签约服务， 充分发挥乡村医生及团队的优势和特点，创新基层医疗卫生机构医防融合服务模式，强化基本公共卫生服务任务及基本医疗保障的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康和医疗保障水平。

（二）基本原则

个人自愿签约与政策引导相结合，按照上级要求，无签约意愿者不签，外出务工人员不签，投亲访友不签，在校学生不签，特殊情况的不签；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与有偿服务相结合；村医服务与团队服务相结合。

（三）工作目标

通过签约服务，努力达到以下目标：一是乡村医生、团队医生竞相提供优质服务，积极性得到调动；二是群众从签约服务中得到实惠，社会满意度稳步提高；三是农村卫生资源得到合理运用，群众对村卫生室及团队服务依从性得到改善；四是真正让签约居民自觉遵守“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医理念，五是医保惠民政策得到落实，医疗保障水平全面提升，通过签约医生上门服务提高居民参保率和电子医保凭证激活率。六是统筹发挥好基本医疗保险政策与慢性病健康服务的叠加效应，提高“两病”综合保障绩效。

2023年度目标任务：埇桥区开展家庭医生签约服务工作，签约服务不低于上年度的签约任务量。确保签约人员全员参加基本医疗保险，并激活医保电子凭证。年底前，实现基层医疗卫生部门已备案“两病”患者门诊用药保障政策全覆盖。实现全区已脱贫人口、监测户和计划生育特殊家庭人员“应签尽签”的目的。（以上目标任务,如 (略) 、市为准）。

二、签约时间

签约时期为年度签约，每年第四季度为主要签约期，集中时间开展续约和签约；次年1月为补签期，充分利用外出务工人员春节返乡时机予以补签；合约执行时期为公历年度1月1日至12月31日，与基本公共卫生服务项目、医保基金运行时期一致，有利于资金结算。

三、重点环节

（一）家庭医生签约服务的重点对象

65岁及以上老年人、慢性病（结核病、冠心病、脑中风、支气管哮喘、慢性支气管炎及确诊备案的高血压、糖尿病等）患者、学龄前儿童、孕产妇、严重精神障碍患者在家康复者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的居民。

（二）免费签约人群

全区建档立卡已脱贫困人口、全区监测户（建档立卡边缘易致贫户和突发严重困难户、边缘易致贫户残疾人及脱贫监测户残疾人）、计生特扶人群。

（三）签约服务主体和组织方式

签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式提供。统一以签约服务团队实施，签约服务团队组成按双“1+1+1”模式。即一个村医主体团队，包括一名具备乡村医生或助理以上执业医师资质的村医、一名公卫人员、计生专干；一个乡级服务团队，由镇组织若干由执业医师为主导的家庭医师签约服务团队，分工到村，包村包户，进村入户开展服务。 (略) (社区)必须成立家庭医生签约服务体检中心或科室，组织开展履约服务；一个区级团队，由医共体牵头单位组织专家组成帮扶及指导团队，分工到乡到村（站），建立QQ群、微信群等，做好网上心电会诊等服务工作，对乡村团队给予技术支持。全区使用统一的协议书、服务手册、收费票据、服务登记本等，家庭医师签约服务协议书上或签约服务手册上必须有三级团队医师的联系姓名和电话等信息。

在村医（站）缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村（站），签约服 (略) （社区卫生服务中心）家庭医生服务团队承担。动员临床医生、与村医结成“师徒关系”，对口指导。原则上全科医师必须在家庭医生服务团队中承担签约服务任务。

(略) （社区卫生服务中心）全科医生健康管理团队开展签约服务的收入可以参照医师多点执业进行分配，主要用于团队成员的劳务性报酬。

（三）签约服务包类型

主要包括基础服务包和有偿服务包两类。

1．基础服务包

（1）基础服务包按照基本公共卫生服务重点人群属性分八类：老年人基础包、高血压基础包、糖尿病基础包、孕产妇基础包、儿童基础包、结核病基础包、精神病基础包和一般人群基础包。有偿服务包分二级，分别为初、中级包，根据重点人群需求，每一级服务包下设各型服务包，每型服务包原则上体现该服务包面对的人群或病种，不得以纯字母或数字命名服务包。

（2）健康管理服务

①为签约居民提供电话接听服务或手机APP即时联系，指导开展自我健康管理、医保电子凭证激活和基本医疗保险缴费；

②按签约居民服务需求提供“面对面”个性化健康指导，每季度可预约1次；

③提前告知签约居民参加健康教育讲座；

④提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民 (略) 专家门诊、特殊检查、床位等服务，确保已备案的“两病”患者村级门诊用药保障政策全覆盖。

⑤为签约“两病”患者提供综合医防服务，整合开展健康管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务。

2．有偿签约服务包

有偿服务包由个性化延伸服务项目构成。所有有偿服务包开展“健康评估和健康干预服务”工作，内容如下：通过收集个人基本信息、生活行为方式、患病情况、家族史、营养状况、运动状况、功能检查信息、一般体格检查、与疾病相关的体格检查、心理健康状态评估、居住环境、工作状况及生活行为观察、服务需求等信息，全面评价个人健康水平及疾病状况，并 (略) 或社区卫生服务中心出具书面健康评估报告；指导签约居民自我管理和家庭成员监督促进。

开展参加基本医疗保险缴费服务、医保电子凭证激活服务。重点开展65岁以上老年人个性化延伸服务、高血压人群个性化延伸服务、糖尿病人群个性化延伸服务、慢病高危人群服务、孕产妇和0-6岁儿童人个性化服务、残疾人个性化延伸服务、慢阻肺患者个性化延伸服务等。（详见服务包）

对于未签约居民，村卫生室和社区卫生服务机构必须按《新版国家基本公共卫生服务规范》提供基本公共卫生服务及基本医疗卫生服务，逐步引导居民加入有偿签约服务。

（四）签约方式和责任

1．签约团队应向签约对象解释签约服务内涵，由服务签约对象按照自愿原则，凭其医保就诊卡（或二代身份证）与选定的服务团队签订服务协议手续，并自主选择需要的服务包。签约居民可根据所属重点人群选择1种或多种服务包，与家庭医生团队签订服务协议书。为规范服务、便于履约管理，原则上只与有需求的个人签约，不得以家庭为单位签约，不得为不属于该类重点人群的签约对象选择该种服务包。为确保履约服务质量，每名团队签约医生有偿签约服务对象原则上不超过1000人。

双方签订协议后录入签约服务系统，也可网上签约并直接打印协议。原则上，服务包以年为周期计价收费，签约时一次性预收自付费用并开具或打印收费凭证(收据)，所收资金应及时上 (略) 管理。

如因家庭医生(团队)原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生(团队)或解约。家庭医生(团队)应按照协议完成服务包内项目并及时录入家庭医生签约服务系统。

2．依靠“两卡制”开展家庭医生签约履约服务，不再设计制订《家庭医生签约服务手册》之类的繁琐表格，不得强调留有纸质痕迹。有偿签约协议书、收费票据分别一式三份，村室（站）、签约对象 (略) （社区卫生服务中心）各持一份。

3．各基层医疗卫生单位务必制定《家庭医生签约服务绩效考核及资金管理办法》，对于未按签约服务协议书提供相应服务或经绩效考核不合格的乡村医生（团队），按照比例扣发相应补助经费并取消下一年签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

4．在签约服务过程中，因签约对象隐瞒病史信息、不执行村医（团队）制定的防治方案，不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出乡村医生（团队）诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由签约对象自负。

四、保障措施

（一）进一步加强医保政策对签约服务的支持

1．按照《关于印发县域乡村医生签约服务管理信息系统建设工作的指导方案的通知》（卫基层秘〔2016〕64号）要求，将签约服务的费用，纳入医保补偿范围，按照有利于减轻签约居民负担的原则核定有偿服务包价格，按照《关于规范推进农村家庭医生签约服务试点工作的通知》（卫基层秘〔2016〕175号)要求医保对有偿服务每包比例按照40%给予经费补偿。根据《 (略) 人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办[2019] 15 号)文件，医保基金“按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除总量风险金和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，负责承担县区居民当 (略) 、按规定支出的家庭医生签约服务， (略) 等报销的合规费用”，签约服务的费用涵盖在医共体按人头总额预算基金之中。

2．规范转诊。在医共体内，对遵守基本首诊、逐级或双向转诊的签约服务对象逐步提高医保报销待遇， (略) （社区卫生服务中心） (略) 治疗的参保人员， (略) （社区卫生服务中心）不再计算医保基金起付标准。开展为行动不便贫困患者送药上门服务；推广常见病“长处方”， (略) 卫生计生委等七部门《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（皖卫基层〔2016〕15号）文件要求，对诊断明确、病情稳定、需长期服药的签约慢病患者，实施长处方，家庭医生可一次开具治疗性药物1-2个月的药量，解决好贫困慢病患者取药报销不便捷问题。

（二）完善签约服务信息系统

按照新服务包内容，进一步完善埇桥区家庭医生签约服务系统（全民健康信息系统），力争实现签约、履约、统计、考核、会诊等系统化管理，数据实现互联互通。各基层医疗卫生单位要加强对健康一体机和“两卡制”工作管理，无论基本公共卫生服务项目，还是家庭医生签约服务项目，健康一体机或通过“两卡制”方式能开展的检查服务项目，要使用健康一体机或通过“两卡制”方式进行检查服务，并及时上传相关信息数据，不得手录。

（三）签约服务包费用

家庭医生有偿签约服务包共有基础包、初级包、中级包三大类，有偿服务包由无偿项目（即基本公共卫生服务项目）和收费项目组成。每一型服务包的费用包含医保补偿金额、打包后优惠减免金额、基本公共卫生经费承担金额、自付金额。基本公共卫生经费承担金额从基本公共卫生服务项目经费中列支。

1．乡村医生（团队）在为居民提供基本公共卫生服务项目时，不得收取任何费用。

2．有偿签约服务项目经费。乡村医生（团队）在为居民提供有偿签约服务项目时，按照签约服务协议中注明的“服务包”收取相关费用。“服务包”实行以年为周期计价收费，签约时一次性预收自付费用并开具或打印收费凭证（收据），所收资金应及时 (略) （社区卫生服务中心）， (略) （社区卫生服务中心）上交区卫健委统一管理。

3．结算审核与补偿拨付。签约团队应将已经完成所有服务项目信息及服务包的信息，及时在埇桥区签约服务系统中提交审核。对于发生特殊情况的签约对象（如因死亡、本人不愿接受服务而导致服务无法全部完成），也应标注原因并及时提交供审核。区卫健委及区医疗保障局组织考核后清算拨付服务经费，基本医疗保险参保率达100%、医保电子凭证激活率达100%和医保系统已标识的“两病”人员结算情况，90%以上的服务包数和95%以上全部服务包项目总数完成的，可视作全部服务包履约完成，服务包数完成率不到90%或者全部服务包内项目总数完成率不到95%的，按照实际全部完成的服务包补偿。

4．家庭签约医生（团队）签约服务的劳务补偿及补偿分配。有偿签约的服务项目将扣除物化成本后收入不低于70%用于签约医生团队的技术劳务性补偿。由于各医疗机构服务能力的差异， (略) （社区卫生服务中心）和签约医生团队就每型服务包的收入分配应经双方协商议定，并签订分成协议或办法，考核后按照商定协议内容分配签约服务收入。 医保补偿部分也可由检查单位所有，或在医保补偿资金拨 (略) (社区)后， (略) （社区卫生服务中心）和签约医生（团队）商定的分成协议或办法分配签约服务收入。分成协议每年可重新议定。

（四）加强村医（签约服务团队）的培训

(略) （社区卫生服务中心）健康管理团队针对村医（签约服务团队）签约服务中必须掌握的诊疗技能每季度组织一次理论培训或技能培训。区卫健委或委托第三方每年举办1-2期村医（团队）培训班或网上培训，紧密围绕村医（团队）的需求开展实用知识技能培训。组织村医分期分批脱产到紧密型医共体牵头单位进修急诊、心血管、内分泌、消化、呼吸、神经（精神）、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治和专项技术。

（五）为签约居民提供便捷和优化服务

签约村医（团队）对签约对象定期巡诊、随访，健康评估、康复指导与家庭巡诊、预约诊疗等服务，结合实际使用健康一体机、“两卡制”开展服务，将签约空巢老人的健康监测信息定期告知其子女。发现病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民 (略) 专家门诊、特殊检查、床位等服务。医共体牵头单位查验纸质转诊单和网上转诊信息后，应优先安 (略) （社区卫生服务中心）签约团队转诊而来的签约患者在门 (略) 等。

签约对象按规定自觉接受基本公共卫生服务和签约服务包内基本医疗服务的，每次给予一定的积分，积分达到一定额度的可给予免费快速血糖检测、心电图检查等奖励。

五、工作要求

（一）加强领导。各单位要进一步加强领导，高度认识家庭医生签约服务工作的重要性， (略) 或社区卫生服务 (略) 内绩效考核领导组织，明确专人负责，设立签约服务中心或办公室，推动家庭医生有偿签约服务带动无偿基本公共卫生服务，加快推进专业公共卫生机构、医疗机构间医防融合新机制，助推基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作的落实。

（二）加强宣传。各基层医疗卫生单位要通过广播、电视、报刊、网络、微信、展板、宣传月、大型活动等形式，向居民宣传签约服务政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠。尤其宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，使签约服务工作家喻户晓，自觉接受签约服务。 (略) 社区卫生服务机构和村卫生室建设民生工程的宣传。

（三）强化考核。落实区、乡、村分级考核原则。

1．区卫健委将签约服务工作纳入年度基本公卫项目“两卡制”工作等考核内容，每年按照上级要求进行现场或网上信息抽查考核，资金拨付与考核结果挂钩 。

2．日常考核结合区域工作实际，纳入县域医共体工作、群众满意的村卫生室及基本公共卫生服务项目“两卡制”日常考核指标，重点考核有效签约率、履约率及执行率、续约率、基本公共卫生服务项目“两卡制”实际得分、村卫生室门诊首诊率、门诊人次、次均费用、预约或双向转诊、签约居民满意率、乡村门诊人次占比、 (略) 人次占比、 (略) 率下降情况、基本医疗保险参保率、医保电子凭证激活率、已标识的“两病”人员政策知晓率、规范化管理率、医保结算情况等反映签约服务成效的主要指标，并与卫生室（团队）及区级帮扶专家的绩效考核、零差率补助、公共卫生补助、一般诊疗费补助、签约服务补助、县域医共体结余资金分配挂钩，具体考核方案见《关于开展埇桥区家庭医生签约服务工作考核的实施方案的通知》。

3． (略) （社区卫生服务中心）要制订细化家庭医生签约服务绩效考核及资金分配方案或办法，围绕签约率、履约率、签约对象知晓率、满意度、基本医疗保险参保率、医保电子凭证激活率、“两卡制”实际得分等核心内容进行考核。加强对村卫生室（社区卫生服务站）“两病”初级诊治、用药备药、开放取药和配送服务的管理和指导。做好对村卫生室（团队）的季度督导与考核，并依据考核结果兑现签约服务团队补助资金。

附件: 1．埇桥区家庭医生签约服务基础包协议书

2．埇桥区家庭医生有偿签约服务协议书

3．埇桥区家庭医生签约服务转诊单

4．埇桥区家庭医生签约服务包内容及收费标准分解表

附件1

协议书编号:□□□□□□□□□□□□□□

档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

埇桥区家庭医生签约服务基础包协议书

*方： 村 小组 签约居民姓名：

居民常用电话：

*方： 镇(街道) 村卫生室(团队)责任医生： 电话：

指导单位（ (略) 或社区卫生服务中心）：电话：

经*、*双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，选择（ ）免费基础服务包。

一、协议服务包内容

（一）免费基础服务包

1．基础服务包按基本公共卫生服务重点人群属性分八型：老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、结核病、精神病基础包和一般人群基础包。服务内容为：

——65周岁及以上老年人：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导、中医药服务。提供体格检查1次、提供常规辅助检查（包括血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功能、肾功能、血脂检查、腹部B超）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。

——原发性高血压患者：每年为其免费测量一次血压、每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。对血压控制不理想的患者增加2次随访。对未达到慢性病标准且需服药控制的高血压患者，及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，按照相关政策规定做好“两病”门诊的用药保障。

——2型糖尿病患者：每年提供4次免费空腹血糖检测、4次面对面随访，每年提供健康体检1次，体检可与随访相结合。对血糖控制不理想的患者增加2次随访。对未达到慢性病标准且需服药控制的糖尿病患者，及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，按照相关政策规定做好“两病”门诊的用药保障。

——孕产妇保健服务内容:孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》并提供保健服务1次，孕中期（孕16-20周、21-24周各体检1次），孕晚期（28-36周、37-40周各提供产前保健1次）；为产后1周提供访视1次，产后42天健康检查1次。

——0-6岁儿童保健： (略) 后1周内提供家庭访视1次，为28～30天新生儿提供健康检查1次，为3岁以内婴幼儿提供健康管理8次，对儿童家长进行中医药健康指导，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

——严重精神障碍患者：辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，分类干预，健康体检，在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

——结核病患者：对辖区内确诊的常住肺结核患者，督导服药和随访管理，分类干预，提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊，提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次；开展结案评估。

（二）健康管理服务范围

1．提供电话接听服务或手机APP即时联系，指导和协助签约居民开展自我健康管理、医保电子凭证激活和基本医疗保险缴费；

2．提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；

3．针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座并提前向签约居民发布有关信息；

4．提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民 (略) 专家门诊、特殊检查、床位等服务。确保已标识备案的“两病”患者村级门诊用药保障政策全覆盖。不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。

5.为签约“两病”患者提供综合医防服务，整合开展健康管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务。

二、*方权力与义务

1．主要权力：自愿选择服务团队和服务内容；享有团队提供的对应免费服务；监督签约服务内容的规范实施。

2．主要义务：*方应当将身体健康状况及变化、与健康相关的信息及资料及时、准确告知*方，并保证相关信息资料的真实性、合法性；主动配合并严格执行*方为其制定的防病治病相关措施。

三、*方权力与义务

1．主要权力：得到*方的尊重和客观评价。

2．主要义务：严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按协议提供服务的过程中不另行收取其他费用和“一般诊疗费”；执行新农合支付政策。

四、其它约定

1．*方如对*方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，直至更换签约医生。

2．*方在服务过程中，应当保守*方隐私。如*方对*方隐瞒病史信息，不执行*方制定的防治方案或不听从指导意见，由此影响服务质量及产生的后果由*方承担。

3．本协议为试行版本，如与国家相关规定有抵触，以国家规定为准。

4．本协议一式两份（*方、*方各一份），**双方签字后生效，有效期一年，期满后自动解约。期满后如需续约，*方应提前1个月告知*方，双方签字确定。本协议未尽事宜，由双方协商解决。

*方（签字）： *方（签字）：

（单位盖章）

年 月 日 年 月 日

附件2

协议书编号: □□□□□□□□□□□□□□

档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

埇桥区家庭医生有偿签约服务协议书

*方： 村 小组 签约居民姓名：

居民常用电话：

*方： 镇(街道) 村卫生室(团队)

责任医生： 电话：

指导单位（ (略) 或社区卫生服务中心）：电话：

经*、*双方协商，并在充分理解有偿签约服务条款的前提下，签订本协议。*方根据本人健康状况，决定选择（ ）服务包，并一次性付费（ ）元或贫困人口或计生特扶人员财政代缴费用（ ）元。

一、协议服务包内容(免费基础服务包、有偿初级服务包和有偿中级服务包)

（一）免费基础服务包

1．基础服务包按基本公共卫生服务重点人群属性分八型：老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、结核病、精神障碍患者基础包和一般人群基础包，上述各类签约人群须全部参加基本医疗保险并激活医保电子凭证。服务内容为：

——65周岁及以上老年人服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导、中医药服务。提供体格检查1次、提供常规辅助检查（包括血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功能、肾功能、血脂检查、腹部B超）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。

——原发性高血压患者服务内容：每年为其免费测量一次血压、每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。对血压控制不理想的患者增加2次随访。对未达到慢性病标准且需服药控制的高血压患者，及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，按照相关政策规定做好“两病”门诊的用药保障。

——2型糖尿病患者服务内容：每年提供4次免费空腹血糖检测、4次面对面随访，每年提供健康体检1次，体检可与随访相结合。对血糖控制不理想的患者增加2次随访。对未达到慢性病标准且需服药控制的糖尿病患者，及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，按照相关政策规定做好“两病”门诊的用药保障。

——孕产妇保健服务内容: 孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》并提供保健服务1次，孕中期（孕16-20周、21-24周各体检1次），孕晚期（28-36周、37-40周各提供产前保健1次）；为产后1周提供访视1次，产后42天健康检查1次。

——0-6岁儿童保健服务内容： (略) 后1周提供家庭访视1次，为28～30天提供健康检查1次，为3岁以内婴幼儿提供健康管理8次，对儿童家长进行中医药健康指导；为4-6岁儿童提供健康管理3次。

——严重精神障碍患者管理服务内容：辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，分类干预，健康体检，在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

——结核病患者健康服务内容：对辖区内确诊的常住肺结核患者，督导服药和随访管理，分类干预，提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊，提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次；开展结案评估。

2．健康管理服务

（1）提供电话接听服务或手机APP即时联系，指导和协助签约居民开展自我健康管理、医保电子凭证激活和基本医疗保险缴费；

（2）提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；

（3）针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座并提前向签约居民发布有关信息；

（4）提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民 (略) 专家门诊、特殊检查、床位等服务。确保已备案的“两病”患者村级门诊用药保障政策全覆盖，不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。

（5）为签约“两病”患者提供综合医防服务，整合开展健康管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务。

（二）有偿服务包（包括初级包和中级包）

——初级包有：

1．慢病高危人群服务包173元：医保报销69.2元，优惠减免53.8元，自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供尿常规、心电图、血脂、血常规、肝胆B超检查各一次，血糖检查2次，中医药服务2次、季节性流行疾病预防指导1次。

2．孕产妇服务包169元，医保报销67.6元，优惠减免51.4元，个人自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供尿常规、心电图、B超、男方血型检测、血常规、孕期健康检查各一次，血糖检查两次，中医药服务2次、母乳喂养指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。

3．0-6岁儿童服务包182元：医保报销72.8元，优惠减免59.2，自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供尿常规、肝功能、血常规、微量元素检测（或个性选择同等价位其它项目检查）、婴幼儿健康体检各1次，中医药服务2次、儿童常见疾病预防指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。

4．65岁以上老年人服务包173元：医保报销69.2元，优惠减免53.8元，自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供尿常规、心电图、血脂、肝胆B超检查（或个性选择同等价位其它项目检查）各1次；空腹血糖检查2次，中医药服务2次、老年人防跌倒指导1次、排尿障碍的照护和指导1次、家庭合理用药安全指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。

5．高血压服务包180元，医保报销72元，优惠减免58元，自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供血脂、心电图、血常规、肝功能检查各1次。血糖检查2次，中医药服务2次、常见慢性病并发症指导1次、家庭合理用药安全指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。对未达到慢性病标准且需服药控制的高血压患者，及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，按照相关政策规定做好“两病”门诊的用药保障。

6．2型糖尿病患者服务包187元，医保报销74.8元，优惠减免62.2元，自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供尿常规、血脂、心电图、血常规、糖化血红蛋白各检查1次;血糖检查2次，中医药服务2次、糖尿病足病预防和照护指导1次、常见慢性病并发症指导1次、家庭合理用药安全指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。对未达到慢性病标准且需服药控制的糖尿病患者，及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，按照相关政策规定做好“两病”门诊的用药保障。

7．残疾人服务包169元：医保报销67.6元，优惠减免51.4元，自付50元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供血糖、血脂、心电图、血常规、肝胆B超检查各1次，中医药服务2次、失能及半失能人群防压疮护理指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。

——中级包有：

1．慢阻肺患者服务包279元，医保报销111.6元，优惠减免67.4元，自付100元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供血糖、血脂、血常规、胸片、肺功能检测（或选择同等价位其它项目检查）各1次，中医药服务2次、慢阻肺呼吸道照护指导1次、常见慢性病并发症指导1次、家庭合理用药安全指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。

2．老高糖合并服务包270元，医保报销108元，优惠减免62元，自付100元。

服务项目：免费基础服务包+每年为签约居民开展健康状况评估1次；随访及免费使用一体机检查测血压、血氧饱和度、体温、心率；提供血糖、血脂、血常规、尿常规、肝胆B超、胸片（或个性选择同等价位其它项目检查）、糖化血红蛋白检查各1次，中医药服务2次、糖尿病足病预防和照护指导1次、常见慢性病并发症指导1次、家庭合理用药安全指导1次、季节性流行疾病预防指导1次。

二、*方权力与义务

1．主要权力：自愿选择服务团队和有偿服务内容；享有团队提供的对应免费服务、约定的服务；监督签约服务内容的规范实施。

2．主要义务：*方应当将身体健康状况及变化、与健康相关的信息及资料及时、准确告知*方，并保证相关信息资料的真实性、合法性；需要提供上门服务时，应提前与*方预约并接受*方的指导、转诊建议；主动配合并严格执行*方为其制定的防病治病相关措施。

三、*方权力与义务

1．主要权力：得到*方的尊重和客观评价；在政策容许的范围内，得到合理劳务报酬。

2．主要义务：加强业务学衡功能训练；评估家庭安全环境及指导改造。

排尿障碍的照护和指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

6

6

6

根据老年人病情提供以下一项(含一项)以上技术指导：老年人小便器使用技术、老年人纸尿裤实用技术、老年人导尿后护理技术。

家庭合理用药安全指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

6

6

6

具有临床药师资质人员开展家庭合理安全用药指导，内容包括以下一项(含一项)以上项目：评估多重用药安全，指导合理用药；评估用药依从性，指导规范用药；指导患者开展用药效果观察和不良反应识别；药物的保存和识别知识指导。

季节性流行疾病预防指导

村卫生室

1

6

6

6

季节性疾病流行期，提醒并指导居民做好预防措施。

合计

17

140

24

173

69.2

53.8

50

有偿初级包

高血压患者

免费基础包

随访及健康管理服务

村卫生室

4

6（一般诊疗费每次6元)

24

免费测血压、 血氧饱和度、体温、心率、尿常规等一体机检查 ；开展健康教育宣传等;服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者签约居民，应协助转诊、确诊，并指导其办理医保（新农合）慢病证。对于需要药物控制的高血压签约患者，需及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，并按照相关规定，做好“两病”门诊的用药保障。

健康评估和健康干预服务

(略) 或社区卫生服务中心

1

6（一般诊疗费每次6元)

6

由主治医师及以上专业人员给予健康评估及指导

血糖

村卫生室

2

5

10

血脂

村卫生室

1

30

30

心电图

村卫生室

1

12

12

血常规检查

(略)

1

18

18

肝功能

(略)

1

40

40

中医药服务

村卫生室

2

10

20

根据需要，从艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等中医适宜中任选1种，2-5个以上部位的中医适宜技术服务。（ (略) 或社区卫生服务中心可服务）

常见慢性病并发症指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

8

8

8

指导高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢阻肺等患者定期评估，指导患者预防常见并发症。指导评估的具体内容、慢性病综合控制目标、生活方式干预指导、适时启动药物治疗、评估相关病情情况报告、发放慢病指导手册等内容。

家庭合理用药安全指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

6

6

6

具有临床药师资质人员开展家庭合理安全用药指导，内容包括以下一项(含一项)以上项目：评估多重用药安全，指导合理用药；评估用药依从性，指导规范用药；指导患者开展用药效果观察和不良反应识别；药物的保存和识别知识指导。

季节性流行疾病预防指导

村卫生室

1

6

6

6

季节性疾病流行期，提醒并指导居民做好预防措施。

合计

16

147

20

180

72

58

50

有偿初级包

糖尿病患者

免费基础包

随访及健康管理服务

村卫生室

4

6（一般诊疗费每次6元)

24

免费测血压、 血氧饱和度、体温、心率、尿常规等一体机检查 ；开展健康教育宣传等;服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者签约居民，应协助转诊、确诊，并指导其办理医保（新农合）慢病证。对于需要药物控制的糖尿病签约患者，需及时上报医保部门，进行“两病”门诊患者标识，并按照相关规定，做好“两病”门诊的用药保障。

健康评估和健康干预服务

(略) 或社区卫生服务中心

1

6（一般诊疗费每次6元)

6

由主治医师以上专业人员给予健康评估及指导

尿常规

村卫生室

1

7

7

血糖

村卫生室

2

5（每半年1次）

10

血脂

村卫生室

1

30

30

心电图

村卫生室

1

12

12

血常规检查

(略)

1

18

18

糖化血红蛋白

(略)

1

30

30

中医药服务

村卫生室

2

10

20

根据需要，从艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等中医适宜中任选1种，2-5个以上部位的中医适宜技术服务。（ (略) 或社区卫生服务中心可服务）

糖尿病足病预防和照护指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

10

10

10

对糖尿病病人开展糖尿病足病危险因素教育，指导病人检查并纠正糖尿病足病的危险因素。进行糖尿病足病初步筛查(足背动脉搏动、10g尼龙丝、音叉、位置觉、针刺觉等)、建立规范鞋袜展示柜、根据病情进行生活习惯的指导。

常见慢性病并发症指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

8

8

8

指导高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢阻肺等患者定期评估，指导患者预防常见并发症。指导评估的具体内容、慢性病综合控制目标、生活方式干预指导、适时启动药物治疗、评估相关病情情况报告、发放慢病指导手册等内容。

家庭合理用药安全指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

6

6

6

具有临床药师资质人员开展家庭合理安全用药指导，内容包括以下一项(含一项)以上项目：评估多重用药安全，指导合理用药；评估用药依从性，指导规范用药；指导患者开展用药效果观察和不良反应识别；药物的保存和识别知识指导。

季节性流行疾病预防指导

村卫生室

1

6

6

6

季节性疾病流行期，提醒并指导居民做好预防措施。

合计

18

154

30

187

74.8

62.2

50

有偿初级包

残疾人

免费基础包

随访及健康管理服务

村卫生室

4

6（一般诊疗费每次6元)

24

免费测血压、 血氧饱和度、体温、心率、尿常规等一体机检查 ；开展健康教育宣传等;服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者签约居民，应协助转诊、确诊，并指导其办理医保（新农合）慢病证。

健康评估和健康干预服务

(略) 或社区卫生服务中心

1

6（一般诊疗费每次6元)

6

由主治医师及以上专业人员给予健康评估及指导

血糖

村卫生室

1

5

5

血脂

村卫生室

1

30

30

心电图

村卫生室

1

12

12

血常规检查

(略)

1

18

18

肝胆B超检查

(略)

1

40

40

或选择同等价位其他项目检查

中医药服务

村卫生室

2

10

20

根据需要，从艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等中医适宜中任选1种，2-5个以上部位的中医适宜技术服务。（ (略) 或社区卫生服务中心可服务）

失能及半失能人群防压疮护理指导

村卫生室

1

8

8

8

对家属或照护者开展家庭防压疮护理培训。

季节性流行疾病预防指导

村卫生室

1

6

6

6

季节性疾病流行期，提醒并指导居民做好预防措施。

合计

14

141

14

169

67.6

51.4

50

有偿中级包

慢阻肺患者

免费基础包

随访及健康管理服务

村卫生室

4

6（一般诊疗费每次6元)

24

免费测血压、 血氧饱和度、体温、心率、尿常规等一体机检查 ；开展健康教育宣传等;服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者签约居民，应协助转诊、确诊，并指导其办理医保（新农合）慢病证。

健康评估和健康干预服务

(略) 或社区卫生服务中心

1

6（一般诊疗费每次6元)

6

由主治医师及以上专业人员给予健康评估及指导

血糖

村卫生室

1

5

5

血脂

村卫生室

1

30

30

血常规检查

(略)

1

18

18

胸片

(略)

1

60

60

肺功能检测

(略)

1

86

86

或选择同等价位其他项目检查

中医药服务

村卫生室

2

10

20

根据需要，从艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等中医适宜中任选1种，2-5个以上部位的中医适宜技术服务。（ (略) 或社区卫生服务中心可服务）

慢阻肺呼吸道照护指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

10

10

10

根据病人病情或需求，提供以下一项(含一项)以上技术指导：氧疗照护技术、有效咳嗽技术、腹式呼吸技术、呼吸锻炼技术、胸部叩击技术、振动排痰仪使用、体位引流技术、缩唇呼吸技术、雾化吸入技术。

常见慢性病并发症指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

8

8

8

指导高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢阻肺等患者定期评估，指导患者预防常见并发症。指导评估的具体内容、慢性病综合控制目标、生活方式干预指导、适时启动药物治疗、评估相关病情情况报告、发放慢病指导手册等内容。

家庭合理用药安全指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

6

6

6

具有临床药师资质人员开展家庭合理安全用药指导，内容包括以下一项(含一项)以上项目：评估多重用药安全，指导合理用药；评估用药依从性，指导规范用药；指导患者开展用药效果观察和不良反应识别；药物的保存和识别知识指导。

季节性流行疾病预防指导

村卫生室

1

6

6

6

季节性疾病流行期，提醒并指导居民做好预防措施。

合计

16

251

30

279

111.6

67.4

100

有偿中级包

老高糖合并患者

免费基础包

随访及健康管理服务

村卫生室

4

6（一般诊疗费每次6元)

24

免费测血压、 血氧饱和度、体温、心率、尿常规等一体机检查 ；开展健康教育宣传等;服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者签约居民，应协助转诊、确诊，并指导其办理医保（新农合）慢病证。

健康评估和健康干预服务

(略) 或社区卫生服务中心

1

6（一般诊疗费每次6元)

6

由主治医师及以上专业人员给予健康评估及指导

尿常规

村卫生室

1

7

7

血糖

村卫生室

1

5

5

血脂

村卫生室

1

30

30

血常规检查

(略)

1

18

18

肝胆B超检查

(略)

1

40

40

胸片

(略)

1

60

60

或个性选择同等价位其他检查项目

糖化血红蛋白

(略)

1

30

30

中医药服务

村卫生室

2

10

20

根据需要，从艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等中医适宜中任选1种，2-5个以上部位的中医适宜技术服务。（ (略) 或社区卫生服务中心可服务）

糖尿病足病预防和照护指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

10

10

10

对糖尿病病人开展糖尿病足病危险因素教育，指导病人检查并纠正糖尿病足病的危险因素。进行糖尿病足病初步筛查(足背动脉搏动、10g尼龙丝、音叉、位置觉、针刺觉等)、建立规范鞋袜展示柜、根据病情进行生活习惯的指导。

常见慢性病并发症指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

8

8

8

指导高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢阻肺等患者定期评估，指导患者预防常见并发症。指导评估的具体内容、慢性病综合控制目标、生活方式干预指导、适时启动药物治疗、评估相关病情情况报告、发放慢病指导手册等内容。

家庭合理用药安全指导

(略) 或社区卫生服务中心

1

6

6

6

具有临床药师资质人员开展家庭合理安全用药指导，内容包括以下一项(含一项)以上项目：评估多重用药安全，指导合理用药；评估用药依从性，指导规范用药；指导患者开展用药效果观察和不良反应识别；药物的保存和识别知识指导。

季节性流行疾病预防指导

村卫生室

1

6

6

6

季节性疾病流行期，提醒并指导居民做好预防措施。

合计

18

242

30

270

108

62

100