盈江平原岗勐农贸市场建设项目“3·20”一般高处坠落事故调查报告

盈江平 (略) 场建设项目“3·20”

一般高处坠落事故调查报告

2024年3月20日14时30分，盈江 (略) 场建设项目在拆除塔吊作业过程中因吊装布带断裂发生高处坠落安全事故，造成1名工人死亡。直接经济损失113.*元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，相关领导第一时间作出指示、批示，要求妥善处理好善后工作，查明原因，严肃处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493 号）等法律法规，3月 22日，盈江县人民政府成立了由盈江县住房和城乡建设局牵头，盈江县监委、盈江县公安局、 (略) 场监督管理局、盈江县应急管理局、盈江县总工会、盈江县人力资源和社会保障局、平原镇人民政府等单位人员组成的盈江平 (略) 场建设项目“3·20”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析开展事故调查工作。

经调查认定，盈江平 (略) 场建设项目“3·20”一般高处坠落事故是一 (略) 没有按合同约定配足操作人员，公司未对操作人员进行安全教育和安全技术交底，吊装布带突然断裂造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.盈江县许盈机械设备租赁服务部于2017年11月29日成立，统一社会信用代码：*MA6MW0U89P，注册地址：云南省德宏州盈江县平原镇允燕大道西南侧傣皇名苑4幢Z4-20号二楼，属个体工商户，经营者许庆凡。企业的经营范围为:许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）　一般项目：机械设备租赁；汽车拖车、救援、清障服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.云南 (略) 于2016年12月08日成立，统一社会信用代码：*MA6K8T7M30，注册地址：云南省德宏州盈江县平 (略) 南部下段启宏大商汇11-09号2楼; (略) (自然人投资或控股)，法人代表许升权，注册资本为1000.*人民币，企业的经营范围为:建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、建筑智能化工程、绿化工程、园林景观工程、亮化工程、环保工程、施工劳务；建筑材料、沙、石料购销；装饰装修材料、光伏太阳能、五金机电、砼预制构件销售；商品混凝土搅拌、加工及销售；建材检测；机械设备租赁；普 (略) 运输（不含危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

1.盈江县许盈机械设备租赁服务部

盈江县许盈机械设备租赁服务部未履行法定安全生产管理职责，未按照合同要求派遣起重机械操作人员及现场指挥完成吊装作业，未对操作人员进行必要的安全生产教育和培训。

2.云南 (略)

安全管理机构设置及人员配备情况：云南 (略) 成立了安全生产委员会，层层建立安全生产管理机构，任命了专职安全生产管理人员。

公司安全生产管理制度建立及落实情况：制定安全生产管理制度和操作规程，编制生产安全事故应急预案。经调查，该公司建立完善安全生产管理台账，召开专题安全生产会议，开展安全教育培训。项目经理定期带队开展安全检查，有完整的安全检查记录和整改复查记录。编写安全日志，建立劳务人员信息登记表。未对作业人员的违章行为进行制止

（三）吊车租赁合同签订情况

云南 (略) 与盈江县许盈机械设备租赁服务部签订了岗 (略) 场（一期）租赁吊车协议，要求盈江县许盈机械设备租赁服务部为项目提供一台25吨吊车，使用时间是在2024年3月1日至2024年5月1日。吊装作业时盈江县许盈机械设备租赁服务部还要提供两名有特种作业证书的操作人员和一名持证的指挥信号员。

（四）汽车吊操作人员资格情况

汽车吊操作人员许永宏，持有Q2(限流动式起重机）特种作业证，证件编号：533***********1517，发证机关： (略) 场监督管理局，证件复审日期：2024年3月12日，有效限期至2028年5月。

（五）事故发生经过和救援情况

2024年3月20日中午14时30分左右，盈江 (略) 场建设项目正在进行吊装塔吊起重臂拆卸作业，拆卸工人刘志昆将吊装布带捆绑在起重臂上，汽车吊操作人员操作吊车将塔吊起重臂前端缓慢吊起，然后刘志昆再将卸力的拉杆捆绑在起重臂的上弦，当捆绑到第三节的时候，由于吊带受力不均，在向中心点滑行过程中与起重臂摩擦发热（吊带断口可见烧焦痕迹），导致吊带承载力骤减而断裂，引起塔吊起重臂抖动失稳，加上拆卸工人刘志昆没有将安全带挂在安全点上，随后拆卸工人刘志昆从塔吊起重臂上坠落。事故发生后项目部立即组织人员赶往事发地点，经观察刘志昆无明显外伤、意识清醒、右手有骨折症状，随后立即拨打了120急救电话，25分钟后救护车到达了事故现场将刘志昆紧急送达盈 (略) 救治，上车时刘志昆已恢复了意识。当天18时02分，刘志昆在盈 (略) 因医治无效死亡。

（六）事故现场情况

事故现场位于盈江 (略) 场建设项目内（具体位置见图1），现场有一台正在拆除过程中的塔吊，塔吊起重臂前端倾斜搭在施工现场搅拌机上，塔吊旁边停着一辆汽车吊。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），经调查核定该起事故的直接经济损失约113.*元。

事故死亡人员身份信息：刘志昆，云南 (略) 劳务派遣人员，男。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年3月20日15时10分，盈江县住房和城乡建设局接 (略) 场建设项目管理人员电话称:2024年3月20日14：30， (略) 场建设项目有1名工人在拆除塔吊时，因吊车吊带断裂，工人从塔吊起重臂上坠落，目 (略) 救治。盈江县住房和城乡建设局立即组织人员赶赴现场，并指导开展现场处置工作。现场人员反映，高处坠落高度6米左右，并跌在一堆沙子上面，人员意识清醒，有骨折情况。

18 时 57分，盈江县应急管理局接到群众电话报称:医院停尸房有一具高空坠落尸体，盈江县应急管理局接报后，立即与盈江县住房和城乡建设局核实，19时23分，盈江县住房和城乡建设局经核实该尸体 (略) 场建设项目中午受伤人员，18时02分因救治无效死亡。县应急管理局主要领导第一时间向县委、县政府、州应急管理局报告了事故情况，并 (略) 现场参与处置。

伤者死亡后，云南 (略) 没有在规定的时间内同时向有关部门和相关领导进一步报送事故处置情况。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打110请求帮助联系120急救，并将刘某某抬到安全区域，待救护车到达后直接送往盈 (略) 进行救治，后因抢救无效死亡。

（三）善后工作情况

事故发生后，盈江县委、县政府迅速成立善后工作组，开展遇难者家属情绪安抚、心理疏导、遗体处置、丧葬赔偿等善后工作。事故处置期间，2024年3月28日双方就事故造成损失赔偿事宜达成一致意见并签订了赔偿协议。 (略) 络舆情平稳，无负面舆情出现。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，项目部及时拨打了120急救电话并对伤员采取了有效救治措施，应急处置得当。 盈江县住房和城乡建设局、盈江县公安局指挥中心、120 急救中心等部门对事故应急处置及时、有序。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

汽车吊在吊装作业过程中，布带突然断裂，塔吊起重臂抖动失稳，加上拆卸工人未系安全带，导致拆卸工人从距地面约6米高的塔吊起重臂上坠落。

（二）直接原因分析

盈江县许盈机械设备租赁服务部对吊装使用的吊带缺乏日常保养维护和检查，在吊装作业过程中，吊带受力不均，在向中心点滑行过程中与塔吊起重臂摩擦发热，导致吊带承载力骤减而断裂，引起塔吊起重臂抖动失稳；拆卸工人未系安全带，从而导致发生高处坠落事故。

（三）间接原因分析

1.盈江县许盈机械设备租赁服务部进行吊装作业，未制定操作规程，未对相关人员进行教育培训和安全技术交底。

2.盈江县许盈机械设备租赁服务部没有按照合同约定安排操作人员和现场指挥到现场开展吊装作业。

3.云南 (略) 向高空作业人员配发了安全带，但高空作业人员没有将安全带系在安全点上，公司也没有对这一违章作业行为进行及时制止。

四、行业监管部门开展工作情况

盈江县住房和城乡建设局于2024年1月8日对该项目进行了安全质量监督交底，分别于2024年3月5日和2024年3月15日对该项目进行两次质量安全巡查，留存《工程质安监督巡查、抽查记录》两份。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

刘志昆，云南 (略) 劳务派遣人员，高空作业期间不系安全带，违规违章作业，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

1.盈江县许盈机械设备租赁服务部：未严格落实企业安全生产主体责任。一是未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，二是生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训。对该起事故负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[1]和第二十八条第一款[2] 。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[3]规定，由盈江县应急管理局对盈江县许盈机械设备租赁服务部实施行政处罚。

2.云南 (略) 未对高空作业人员不系安全带的违章操作行为进行制止，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项[4]。 建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，由盈江县应急管理局对云南 (略) 和相关负责人实施行政处罚。伤者死亡后，云南 (略) 没有在规定的时间内同时向有关部门和相关领导进一步报送事故处置情况，建议由盈江县住房和城乡建设局对云南 (略) 进行约谈。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[4]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处*元以上*元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上*元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的。

]

（三）建议免予追究责任单位

盈江县住房和城乡建设局对该项目开展了质量安全技术交底，开展了日常质量安全巡查、检查。已经履行了对工程建设项目的监管职责，建议免予追究责任。

六、事故主要教训

本次事故充分暴露了企业隐患排查治理不到位、安全生产投入不足、安全生产规章制度和操作规程既不健全又执行不严格、日常监管不到位、事故上报不及时等问题。在今后的工作中企业要加强安全教育培训，不断提高员工的安全意识；要进一步健全并严格执行各项安全规章制度和操作规程；要加强岗前安全教育交底，建立行之有效的安全制约手段，及时发现和制止对不正确佩戴和使用劳动防护用品隐患；加大安全风险辨识和隐患排查防控治理，从本质上超前有效预防、控制各项事故的发生。要加强学习《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号），发生事故后要在规定时间内向相关部门上报事故信息。

七、事故整改及防范措施

（一）扎实推进重大事故隐患排查整治行动

全县各级各部门和企业要认真开展安全生产大检查、大排查工作，严格按照《盈江县安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》（盈安委发〔2024〕5号）和《盈江县安全生产委员会关于印发盈江县重大事故隐患专项排查整治2023行动方案的通知》（盈安委发〔2023〕2号）要求，扎实推进重大事故隐患专项排查，举一反三、补齐漏洞，坚决遏制各类生产安全事故发生，确保人民生命财产安全。

（二）切实落实好企业安全生产主体责任

盈江县许盈机械设备租赁服务部应该从这起事故中汲取深刻的教训，切实履行企业安全生产主体责任。从事吊装等危险作业前要制定作业方案、明确安全防范措施，确认现场作业条件符合安全作业要求。同时要加强本单位安全管理，制定、落实岗位安全操作规程，对作业人员进行有效的岗位技能和安全意识教育培训。

（三）进一步强化部门监管责任

各有关部门要深刻汲取事故惨痛教训，树牢安全发展理念，强化监管，加大对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，坚决克服麻痹大意、违章违规冒险作业行为，加强作业现场的隐患排查治理，坚决防范各类事故的发生。

盈江县人民政府事故调查组

2024年6月12日