威海南海新区新星宇云湖郡项目文超工程队“11·15”一般车辆伤害事故调查报告

2020年11月15日14时许，新星宇云湖郡项目在施工现场，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约*元。

根据举报人举报，新星宇云湖郡项目于2020年11月15日，发生一起亡人事故， (略) 有关要求，南海新区针对该起亡人事故进行调查，经初步核查该起事故为一起生产安全事故，为明确事故性质，查明事故原因，追究相关人员责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规的规定，2024年3月25日，威海南海新区管委成立了由党群与人力资源部、住建交通与应急管理局、公安综合指挥中心组成的威海南海新区新星宇云湖郡项目文超工程队“11·15”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的要求，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

文登区文超工程队，2020年10月26日注册成立，地址位于 (略) 文登经济开发区*********，统一社会信用代码为*MA********，类型是个体工商户，经营范围：机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）、建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。法定代表人刘文龙。

（二）事故现场情况

事故发生区域为新星宇云湖郡施工现场，位于工地大门北侧方向，事故发生时未硬化地面，施工区域内 (略) 标线。

（三）人员伤亡情况

林*海，男，事发时55岁，系新星宇云湖郡项目零工负责水泥搅拌工作，在本次事故中死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年11月15日14时许，在新星宇云湖郡施工现场，文登区文超工程队雇员于*水驾驶斯太尔工程车倒车时，因疏忽大意将被害人林*海撞倒并碾压，在发现撞人后，随即下车查看情况，发现有人员（林*海）受伤后，随即拨打120急救电话，后拨打110电话报警并告知所在位置。 (略) 后经120急救人员心电图判断，林*海已无生命体征，文登区刑警和法医到场查勘后排除他杀等刑事案件。

（二）救援处置情况

事故发生后， (略) (略) 120急救人员将林* (略) 急救，傍晚时分受害人林*海已无生命体征。

（三）事故报告情况

事故发生后，现场斯太尔工程车驾驶员于*水第一时间拨打120急救电话，随即拨打110、122电话报警，并通知文登区文超工程队负责人刘*龙，刘*龙未向南海新区住建、应急部门进行事故上报。

三、事故原因和性质

事故调查组通过深入调查、询问和综合分析，查明了事故的直接原因和间接原因，并认定了事故性质。

（一）直接原因

于*水在倒车过程中未充分查看周边人员情况，因个人疏忽大意导致倒车时车辆碾压林*海，导致事故发生。

（二）间接原因

文登区文超工程队对作业人员的安全生产培训教育落实不到位，对施工队*管理混乱，工程车作业现场无监护人员，未能及时疏散外来人员，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏；林*海安全意识薄弱，其应当知晓工程车作业周边存在的风险，自行进入施工且未留意周围环境风险情况，自我保护意识不够。

（三）事故性质

经调查认定，威海南海新区新星宇云湖郡项目文超工程队“11·15”一般车辆伤害事故，是一起因个人忽视导致的生产安全责任事故；文登区文超工程队存在瞒报行为，属瞒报事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

1.于*水，新星宇云湖郡项目文超作业队从事建筑垃圾清运工序斯太尔工程车驾驶，驾驶斯太尔工程车作业过程中，未有效进行安全确认，没有及时发现铲车行径后方有人员，导致一人被铲车车轮碾压死亡，对本次事故负主要责任，已由文登区公安局进行调查，文 (略) 依法进行判决。

2.文登区文超作业队，作为实际生产组织者，为安全生产责任主体，未明确安全管理人员，未制定安全生产教育培训计划，其斯太尔工程车作业现场无监护人员，未能及时阻止无关人员进入料场，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏，对事故发生负有管理责任，建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，并参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（鲁应急发〔2022〕1号）第140号第3档，对其处*元的罚款，鉴于该违法行为已超过2年，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2017版）第二十九条，不再给予处罚；文登区文超工程队在事故发生后没有按照有关规定及时上报，瞒报事故，建议南海新区管理委员会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，并参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（鲁应急发〔2022〕1号）第146号第1档，对其处*元的罚款，两项合并对文登区文超作业队处以*元的罚款。

3.刘*龙，文登区文超工程队负责人，负责新星宇云湖郡项目土方作业的全面工作，对事故发生负有主要领导责任建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其处2019年年收入40%的罚款，鉴于该违法行为已超过2年，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2017版）第二十九条，不再给予处罚；在事故发生后没有按照有关规定及时上报，瞒报事故，建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，并参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（鲁应急发〔2022〕1号）第144号第2档，对其处2019年年收入100%的罚款；两项合并处其2019年年收入100%的罚款。

五、事故防范及整改措施

针对事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强改进安全生产工作，有效防范各类生产安全事故发生，提出如下措施建议：

1.文登区文超工程队，要深刻吸取事故血的教训，严格落实安全生产主体责任，切实遵守安全生产法律法规及外包作业的有关规定，要加强作业人员作业前的安全教育培训，督导员工严格执行各项安全管理规定；要加强安全技术交底和作业时的安全监护，加强作业时隐患排查和安全检查工作，避免类似事故的再次发生。

2.辖区内涉及土方作业的企业要认真吸取事故教训，加强安全生产管理，进一步加强隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；立即排查相关安全设施是否按照到位，操作规程及制度是否完善，是否具有安全可操作性。同时，要加大对所有从业人员尤其是土方作业人员的安全教育培训力度，切实增强员工的安全意识和防范事故伤害的能力，确保安全。

3.威海南海新区住建交通与应急管理局，作为南海新区建筑施工领域行业主管和监管部门，要严格落实安全生监管责任，进一步深入开展安全生产隐患大排查大整治行动，强化对外包作业有关企业的安全管理，强化事故报告教育，确保各类信息按规定要求和渠道报送，杜绝再次发生瞒报事故的行为。同时认真分析事故原因，总结经验教训，制定切实可行的监管和整治方案。同时，全区建筑业要开展对外包作业的隐患排查治理工作，及时采取有效措施消除安全隐患，防止事故再次发生。

4.各级各部门和广大生产经营单位要充分吸取事故教训，及时组织对所属从业人员开展一次专题警示教育，用身边活生生的事实和血淋淋的案例，教育引导广大从业人员树牢依法办事、持证上岗、照章操作等意识，坚决摒弃侥幸心理和麻痹思想，坚决杜绝类似事故再次发生。

威海南海新区新星宇云湖郡项目文超工程队“11·15”一般车辆伤害事故调查组