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沈阳铁翼铁路接触网工程“3·6”一般高处坠落事故调查报告处理工作情况评估报告
(略) 吉阳区安全生产委员会办公室
2022年5月25日?
目录
沈阳铁翼铁路接触网工程
“3·6”一般高处坠落事故调查报告
处理工作情况评估报告
依据《 (略) 安委会办公室关于印发的通知》(安委办〔2021〕4号)及《 (略) 安全生产委员会办公室关于印发的通知》(琼安委办〔2021〕130号)文件要求，我区高度重视事故调查报告处理工作情况评估工作。按照“谁调查、谁评估”的原则，2022年3月6日吉阳区政府授权由区安委办牵头组织成立了“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程一般高处坠落事故调查处理评估工作领导小组（以下简称事故评估组），在事故评估组全体同志的努力和我区各有关部门、企业和个人的支持配合下，完成了“3·6”一般高处坠落事故调查报告中指出的处理建议、事故防范和整改措施落实情况评估工作，并形成事故调查报告处理工作评估报告。据现将工作情况报告如下：
一、评估工作小组组织及开展工作情况 （一）评估工作小组成立“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程一般高处坠落事故调查处理评估工作领导小组，于2022年3月成立。事故评估组由区政府办牵头，组长由区安委办主任、区应急管理局局长欧江萍担任，全面负责事故调查处理评估工作，事故调查 (略) 公安局吉阳分局、区总工会、区应急局等部门人员。
（二）评估工作开展情况事故评估组按照“四不放过”和“系统评估”的原则，依据区政府批复的《“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程高处坠落事故调查报告》，通过调阅“3·6”事故案卷资料，对接“3·6”事故原事故调查组成员了解相关情况，收集有关证据材料，开展现场评估，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、现场核查，对责任追究及事故防范措施落实情况逐项开展了检查评估，形成了初步意见。2022年5月25日，经事故评估组研究讨论，形成了《“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程一般高处坠落事故调查报告处理工作情况评估报告》。
二、事故基本情况2022年3月6日11:40时许，沈阳铁翼 (略) 承包的供电线路施工工程吉阳区下抱坡村段，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。
????事故发生后，区政府依法成立事故调查组，查明了事故发生的经过、原因、认定事故性质和责任。2022年3月18日完成事故调查，并形成《“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程高处坠落事故调查报告》(以下简称《事故调查报告》)。
三、事故调查及处理过程2022年3月6日，事故发生后，区政府授权吉阳区应急管理局于牵头成立事故调查组，立即开展事故调查。
2022年3月14日，事故调查组在吉阳区应急管理局会议室召开事故报告会。
2022年3月18日，事故调查工作全部完成并形成《事故调查报告》，上报区政府。
2022年5月18日，吉阳区人民政府在官网进行《事故调查报告》公示，接受全社会的监督，对全区经营单位及全社会起到了警示教育作用。
2022年4月25日，区政府作出批复，同意“3·6”事故调查报告。
事故调查报告批复同意后，事故各相关部门按照《事故调查报告》中提出的“对事故责任单位和相关责任人的处理建议”对事故责任人员和责任单位进行了处理；各相关部门及单位按照《事故调查报告》中提出的“事故防范和整改措施”要求，积极落实各项事故防范和整改措施。
四、事故相关责任单位及责任人员责任追究落实情况??????（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
按照“3·6”事故责任认定及处理建议，因在事故中死亡免予追究责任人员1人，已落实到位。
刘传洲：男，沈阳铁翼 (略) 员工。
违法违规事实：未取得高处作业特种作业操作证从事登高作业；未落实岗位安全责任，在佩戴安全帽及上下攀爬铁塔的过程中安全意识淡薄，应对该起事故负次要责任。
违法违规条款：其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。
处理建议：由于事故直接责任人员刘传洲已经在事故中死亡，建议免予追究其责任。
处理结果：经事故评估组调查，无事故相关行政执法部门对其进行责任追究。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚落实情况
按照“3·6”事故责任认定及处理建议， (略) 综合行政执法局进行行政处罚的责任人员1人。
赵秀奎：男，沈阳铁翼 (略) 法定代表人。
违法违规事实：未按规定履行主要负责人职责，要求从事高处等特种作业的人员经专门的安全培训，并取得相应资格，上岗作业；未按规定监督教育从业人员按规则正确佩戴和使用劳动防护用品；未按照规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。应对该起事故负管理责任。
违法违规条款：违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）二十一条。
处理建议：建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九十五条，“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，对沈阳铁翼主要负责人赵秀奎进行行政处罚。
处理结果： (略) 综合行政执法局结合实际调查情况，依据《安全生产法》第九十五条，沈阳铁翼 (略) 法定代表人赵秀奎做出罚款人民币*万*仟元（￥46000.00元）的行政处罚，经评估工作小组调查，该违法违规事实清晰，所用条款无误。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚落实情况：
按照“3·6”事故责任认定及处理建议， (略) 综合行政执法局进行行政处罚的责任单位1个，已落实到位。
沈阳铁翼 (略)
违法违规事实：《事故调查报告》中指出：沈阳铁翼 (略) ，对现场的安全管理中，对安全带配备的风险识别及安全帽未正确佩戴使用隐患排查不到位；未要求从事高处作业的人员取得特种作业操作证，对特种作业人员的上岗资格管理不到位；对本次事故负主要责任。
违法违规条款：与三乐项目部签订的《安全生产管理协议》、《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第三十条、第四十一条、第四十五条。
处理建议：建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百一十四条，第一款“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，对沈阳铁翼 (略) 进行行政处罚。
处理结果：经评估工作小组调查， (略) 综合行政执法局结合实际调查情况，依据《安全生产法》第一百一十四条，对沈阳铁翼 (略) 做出罚款人民币**万元整（￥*元）的行政处罚，经评估工作小组调查，该违法违规事实清晰，所用条款无误。
五、事故防范和整改建议落实情况调查按照区政府批复的《“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程高处坠落事故调查报告》，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定要求，事故相关部门及单位认真落实了事故报告提出的整改措施建议。
事故防范和整改建议：《事故调查报告》指出此次一般生产安全事故的发生，暴露出项目施工过程中相关单位主体责任落实不到位等问题。各相关单位应深刻汲取本次事故教训，切实增强安全生产意识，严格落实主体责任，提高全体人员安全意识，坚持生命至上，安全第一，切实维护人民群众生命财产安全，严防类似事故再次发生。针对此问题，特对中铁 (略) (略) 三乐铁路改造项目部、中铁 (略) 、沈阳铁翼 (略) 等三家单位提出安全防范措施与整改建议。
事故防范和整改建议落实情况：
通过检查事故相关责任单位安全管理及事故整改资料、行业主管部门相关检查及监管资料，在“3·6”事故发生后，事故各相关单位深刻吸取事故教训，按照《“3·6”下抱坡村沈阳铁翼铁路接触网工程高处坠落事故调查报告》中指出的事故防范和整改建议进行了整改，调查情况如下：
1.中铁 (略) (略) 三乐铁路改造项目部（发包单位）：
深刻反思事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，组织开展全员生产安全意识和责任意识教育培训，定期组织承包商召开安全生产会议，组织承包商加大现场安全生产检查力度，发现违规行为立即处罚，履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责；建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，患排查治理双重预防机制，定期开展安全评估工作，健全风险防范化解机制。
2.中铁 (略) （监理单位）
相关监理制度已进一步完善，制定考核指标，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理；组织监理工程师学习项目《监理规划》，确保项目组织机构人员全面掌握各自监理工作的范围、内容、目标，严格要求监理人员按《规划》履行旁站职责。
3.沈阳铁翼 (略) （劳务分包单位）
建立全员安全生产责任制，通过教育培训等形式对对全员进行教育培训提高安全意识；制定考核机制严格检查安全施工措施的制定和落实，定期开展风险辨识、分级管控和隐患排查治理工作，对各项安全管理制度、安全管控措施及操作规程的的执行情况进行定期检查，隐患整改到位。
六、存在的问题及相关工作建议?部分企业负责人存在侥幸心理，在思想上对安全生产工作还不够绝对地重视，企业员工安全意识不足，对风险缺乏认识，疏于安全防护，容易因疏忽和思想麻痹大意而发生生产安全事故。建议督促行业主管部门加强对企业的监管力度，增大安全生产违法处罚力度，确实履行行业监管职责，严格遵守落实“三管三必须”的原则，切实做好监督管理职责。
七、总体评估意见?事故评估组认真核查了本起事故处理建议和整改措施落实情况等相关文件资料，相关责任单位及责任人员追责问责均已落实到位，无侵犯职工合法权益的情况，有关单位及部门能认真吸取此次事故教训，较好地落实了事故调查报告提出的事故防范措施。
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