万科森林1号楼美术馆“1·3”一般高处坠落事故调查报告处理工作情况评估报告

目录

一、评估工作小组组织及开展工作情况 1

（一）评估工作小组成立 1

（二）评估工作开展情况 2

二、事故基本情况 2

三、事故调查及处理过程 3

四、事故相关责任单位及责任人员责任追究落实情况 3

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员： 3

（二）对事故有关责任人员的行政处罚落实情况： 4

（三）对事故有关责任单位的行政处罚落实情况： 5

五、事故防范和整改建议落实情况调查 7

（一）行业主管部门事故防范和整改建议落实情况： 7

（二）相关监管部门约谈情况： 8

（三）事故相关责任单位事故防范和整改建议落实情况： 8

六、存在的问题及相关工作建议 10

七、总体评估意见 10

万科森林1号楼美术馆

“1·3”一般高处坠落事故调查报告

处理工作情况评估报告

依据《 (略) 安委会办公室关于印发的通知》(安委办〔2021〕4号)及《 (略) 安全生产委员会办公室关于印发的通知》(琼安委办〔2021〕130号)文件要求，我区高度重视事故调查报告处理工作情况评估工作。按照“谁调查、谁评估”的原则，2022年1月3日吉阳区政府授权由区安委办牵头组织成立了“万科森林1号楼美术馆“1·3”一般高处坠落事故调查处理评估工作领导小组”（以下简称“事故评估组”），在事故评估组全体同志的努力和我区各有关部门、企业和个人的支持配合下，完成了“1·3”一般高处坠落事故调查报告中指出的处理建议、事故防范和整改措施落实情况评估工作，并形成事故调查报告处理工作评估报告。据现将工作情况报告如下：

万科森林1号楼美术馆“1·3”一般高处坠落事故调查处理评估工作领导小组，于2022年1月成立。事故评估组由区政府办牵头，组长由区安委办主任、区应急管理局局长欧江萍担任，全面负责事故调查处理评估工作，事故调查组成员包括区住建局、市公安局吉阳分局、区总工会、区应急局等部门人员。

事故评估组按照“四不放过”和“系统评估”的原则，依据区政府批复的《“1·3” (略) 吉阳区万科森林1号楼美术馆高处坠落事故调查报告》，通过调阅“1·3”事故案卷资料，对接“1·3”事故原事故调查组成员了解相关情况，收集有关证据材料，开展现场评估，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、现场核查，对责任追究及事故防范措施落实情况逐项开展了检查评估，形成了初步意见。2022年1月30日，经事故评估组研究讨论，形成了《“1·3” (略) 吉阳区万科森林1号楼美术馆一般高处坠落事故调查报告处理工作情况评估报告》。

2022年1月3日15：07，海南 (略) (略) (略) 1号楼美术馆进行玻璃清洁作业时，发生一起高处坠落一般事故，事故1人死亡，直接经济损失总计人民币***万元*仟*佰***元（￥*.00元）。

????事故发生后，区政府依法成立事故调查组，查明了事故发生的经过、原因、认定事故性质和责任。2022年1月12日完成事故调查，并形成《“1·3” (略) 吉阳区万科森林1号楼美术馆高处坠落事故调查报告》(以下简称《事故调查报告》)。

2022年1月3日，事故发生后，区政府授权吉阳区应急管理局于牵头成立事故调查组，立即开展事故调查。

2022年1月21日，事故调查组在吉阳区应急管理局会议室召开事故报告会。

2022年1月30日，事故调查工作全部完成并形成《事故调查报告》，上报区政府。

2022年3月13日，吉阳区人民政府在官网进行《事故调查报告》公示，接受全社会的监督，对全区经营单位及全社会起到了警示教育作用。

2022年3月12日，区政府作出批复，同意“1·3”事故调查报告。

事故调查报告批复同意后，事故各相关部门按照《事故调查报告》中提出的“对事故责任单位和相关责任人的处理建议”对事故责任人员和责任单位进行了处理；各相关部门及单位按照《事故调查报告》中提出的“事故防范和整改措施”要求，积极落实各项事故防范和整改措施。

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员：

按照“1·3”事故责任认定及处理建议，因在事故中死亡免予追究责任人员1人，已落实到位。

董少琼：男，海南 (略) 员工。

违法违规事实：《事故调查报告》指出：董少琼，在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程，在未有安全防护措施的条件下，擅自进行临边高处作业，对事故的发生负有直接责任。

违法违规条款：其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。

处理建议：由于事故直接责任人员董少琼已经在事故中死亡，建议免予追究其责任。

处理结果：经事故评估组调查，无事故相关行政执法部门对其进行责任追究。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚落实情况：

按照“1·3”事故责任认定及处理建议， (略) 综合行政执法局进行行政处罚的责任人员1人，已落实到位。

陈立志：男，海南 (略) 法定代表人。

违法违规事实：作为海南 (略) 主要负责人职责履行不到位，对事故发生负有管理责任。

违法违规条款：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。

处理建议：建议行政处罚部门依据《安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。

处理结果： (略) 综合行政执法局结合实际调查情况，依据《安全生产法》第九十五条，对海南 (略) 法定代表人陈立志做出罚款人民币*万零*佰**元（￥30240.00元）的行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚落实情况：

按照“1·3”事故责任认定及处理建议， (略) 综合行政执法局进行行政处罚的责任单位3个。

1.?海南 (略) ：

违法违规事实：《事故调查报告》中指出：海南 (略) 安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全管理体系制度，未制定高空作业管理规定，未安排对危险作业进行监护管理；对被派遣劳动者的岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训不到位；发生事故后，未能及时报告当地安全生产监督管理部门。

违法违规条款：违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十四条、第八十三条之规定。

处理建议：建议行政处罚部门依据《安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。

处理结果：经评估工作小组调查， (略) 综合行政执法局结合实际调查情况，依据《安全生产法》第一百一十四条，于2022年9月27日，对海南 (略) 做出罚款人民币***万*仟元（￥*.00元）的行政处罚。

2.? (略) (略) 海南分公司：

违法违规事实：《事故调查报告》中指出： (略) (略) 海南分公司未与外包单位签订专门的安全生产管理协议，对外包单位实行安全生产统一协调与管理不到位。

违法违规条款：违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条九之规定。

处理建议：建议行政处罚部门依据《安全生产法》第一百零三条之规定给予行政处罚。

处理结果：经评估工作小组调查， (略) 综合行政执法局结合实际调查情况，依据《安全生产法》第一百零三条， (略) (略) 海南分公司做出罚款人民币*万*仟*佰元（￥37500.00元）的行政处罚。

3.?海南富强 (略) ：

违法违规事实：《事故调查报告》中指出：海南富强 (略) 作为死者员工的签约单位，在劳务派遣到海南 (略) 前，未履行必要的安全生产教育和培训。

违法违规条款：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定。

处理建议：建议行政处罚部门依据《安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。

处理结果：经事故评估组调查， (略) 综合行政执法局结合实际调查情况，依据《安全生产法》第九十六条，对海南富强 (略) 做出罚款人民币*万*仟*佰元（￥63300.00元）的行政处罚。

按照区政府批复的《“1·3” (略) 吉阳区万科森林1号楼美术馆高处坠落事故调查报告》，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定要求，事故相关部门及单位认真落实了事故报告提出的整改措施建议。

（一）行业主管部门事故防范和整改建议落实情况：

事故防范和整改建议：《事故调查报告》指出：行业主管部门应履行监管职责，开展危险作业专项安全整治活动，督促管辖范围内企业建立健全全员安全生产制，督促企业落实好安全生产主体责任。

落实情况：经评估工作小组调查，事故发生后，区住房和城乡建设局作为行业主管部门，依法履行监管职责，对辖区内建筑施工企业的安全生产管理工作进行监管，开展对辖区内建筑施工企业的危险作业、全员安全生产责任制建立健全等专项安全整治检查活动；对辖区内各建筑施工企业隐患排查治理自查自纠工作、企业教育培训情况、现场安全管控情况等进行检查，督促辖区内建筑施工企业落实好企业安全生产主体责任，对监管中发现的企业存在的安全隐患，及时督查企业落实整改，消除事故隐患，促进辖区内各建筑施工企业安全生产形势稳定发展。

（二）相关监管部门约谈情况：

约谈建议：《事故调查报告》中指出：“按照“四不放过”原则，约谈事故相关单位负责人，督促落实全员安全生产责任制，建立健全双重预防机制，预防生产安全事故的发生。”

落实情况：经评估工作小组调查，相关部门事故责任单位负责人约谈落实情况如下：

区住房和城乡建设局：事故发生后，区住房和城乡建设局约谈海南 (略) 、 (略) (略) 海南分公司、海南富强 (略) 等三家事故相关责任单位的负责人，深刻反思企业及相关责任人员的失职行为，要求其吸取事故教训，建立健全双重预防机制，开展全员安全培训，落实企业全员安全生产责任制，对高处作业进行严格管理，防范类似生产安全事故的发生。

区应急管理局：事故发生后，区应急管理局约谈海南 (略) 、 (略) (略) 海南分公司、海南富强 (略) 等三家事故相关责任单位的主要负责人，深刻反思企业及相关责任人员的失职行为，要求其吸取事故教训，对事故相关责任人员进行教育。

（三）事故相关责任单位事故防范和整改建议落实情况：

通过检查事故相关责任单位安全管理及事故整改资料、行业主管部门相关检查及监管资料，在“1·3”事故发生后，事故各相关单位深刻吸取事故教训，按照《“1·3” (略) 吉阳区万科森林1号楼美术馆高处坠落事故调查报告》中指出的事故防范和整改建议进行了整改，调查情况如下：

海南 (略) ：一是立即对存在高处坠落的隐患进行了整改：加大安全投入，改进安全生产条件，为员工提供符合标准的安全带、安全帽等劳动防护用品，并监督、教育从业人员规范佩戴与使用； (略) 安全生产工作领导小组，落实公司全员安全生产责任制，安全责任到岗到人，建立考核机制和考核标准，对责任制落实情况进行监督考核；三是制定岗位安全操作规程，并对作业人员进行培训考核；四是加强作业现场的管理，建立双重预防机制，对风险源进行识别和评估，提出风险防范措施，定期排查隐患，并进行治理；五是重视作业人员的心理健康及安全培训，提升作业人员的安全意识，提高作业人员的风险防范及应急处置能力。

(略) (略) 海南分公司：一是加强企业全员安全生产责任制落实情况的管理，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；二是建立承包商管理制度，与承包商签订专门的安全生产管理协议，统一协调、管理承包商的安全生产工作，定期对承包商进行安全检查，督促隐患问题整改闭环；三是建立从业人员安全教育培训制度，建立安全生产教育和培训档案，加强对从业人员的安全管理，将被派遣劳动者纳入统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是修订完善企业生产安全事故应急救援预案，定期组织应急预案的培训与演练，提高从业人员安全意识与应急处置能力。

海南富强 (略) ：一是建立安全生产教育培训制度，规范建立安全生产教育和培训档案；二是将被派遣劳动者纳入统一管理，对其进行必要的安全生产教育和培训。

部分企业负责人存在侥幸心理，在思想上对安全生产工作还不够绝对地重视，企业员工安全意识不足，对风险缺乏认识，疏于安全防护，容易因疏忽和思想麻痹大意而发生生产安全事故。建议督促行业主管部门加强对企业的监管力度，增大安全生产违法处罚力度，确实履行行业监管职责，严格遵守落实“三管三必须”的原则，切实做好监督管理职责。

事故评估组认真核查了本起事故处理建议和整改措施落实情况等相关文件资料，相关责任单位及责任人员追责问责均已落实到位，无侵犯职工合法权益的情况，有关单位及部门能认真吸取此次事故教训，较好地落实了事故调查报告提出的事故防范措施。

???????????????????? (略) 吉阳区安全生产委员会办公室

???????????????????????????2022年1月30日