2024年医保定点医药机构基金监管审计服务二

为加强对沙 (略) 内医保定点机构使用医保基金情况的监督管理， (略) (略) (略) 现购买第三方基金监管审计服务参与基金监管工作。将审计结果作为基金监管、稽核检查工作的基础数据，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及现行医保相关协 (略) 理。

一、审计范围

（一）审计对象

审计对象为21家定点医疗机构（仅开展门诊服务）。

（二）审计时间范围

2024年1月1日-2024年9月30日。

（三）审计内容

对各相关定点医药机 (略) 医保政策和履行医疗保障服务协议情况进行专项审计，为 (略) (略) 基金监管工作提供技术支撑。

主要包括但不限于①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等；②伪造、变造、隐匿、涂改、销康医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；③虚构医药服务项目；④违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；⑤重复收费、超标准收费、分解项收费；⑥串换药品、医用耗村、诊疗项目和服务设施；⑦未按规定保存门诊病历、治疗单、处方等门诊档案资料；未落实“进销存管理制度”，未做到账实相符等；⑧将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；⑨其他骗取医保基金支出的行为。

? 二、审计要求

1.对审计工作期限的要求：自合同签订之日起70日内。

2.对项目人员配置的要求

派往本项目人员要求至少6人。其中会计师至少2名，医药专业人员至少3人，信息技术专业人员至少1人。其他人员请自行配置。

（1）会计师≧2人。要求有相关的执业资格证书，会看财务票据和会计账册，会使用会计软件，熟悉会计知识和相关法律法规要求。

（2）医药专业人员≧3人。要求有二 (略) 工作经验，执业范围应包含内科、外科、中医科，每个专业至少1人。参与本项目医师允许外聘，但需签订聘书和劳动合同。

（3）信息技术专业人员≧1人。要求熟悉 (略) 医疗医保政策，熟悉数据库软件，能利用医保信息系统进行分析。

（4）派往项目的其他人员不限人数。需具有2年及以上的工作经验，且属于企业的正式职工，不能外聘。

注：供应商在服务过程中，拟派项目人员应当恪守职业道德，遵循诚实信用、公平公正原则。不得存在下列情形之一：

（1）与 (略) 被审计单位存在利害关系；

（2）现工作单位与 (略) 被审计单位存在控股、参股关系的或为同一个法定代表人的；

（3）其他可能影响公平执业的情形。

执业人员若发现有以上情形应担主动申请回避，供应商应当更换具有相同资格的人员接替工作。

3.其他要求

（1）着重从财务管理、进销存账目、临床医疗行为、病历审核、信息大数据、云平台等分析核查医药机构医保基金使用违法违规行为，所需文书统一由 (略) (略) 协助提供。检查要在 (略) (略) 全程指导下，按照实事求是原则，对每家被审计机构针对“审计内容”形成有明确结论的审计报告，包含违规费用明细表、确认表、汇总表及相关佐证材料等资料，采集相关违规情况证据，经参与审计人员、被审计机构双方签字盖章后，一并交于 (略) (略) 。在审计工作中，不得与被审计机构存在影响检查情况的私下接触，对参与审计人员存在直接利害关系人要进行回避，不得弄虚作假、徇私枉法或带有歧视性行为。

（2）项目委托服务费用结算后，项目服务工作如出现投诉、泄密以及其他差错情况，经核查确认中标人应承担责任和按服务合同约定应扣减相应服务费用的，由投标人支付，并承担相应法律责任。