双塔区圣达森客鸡公煲店“5·23”窒息一般事故调查报告

2022年5月23日11时30分在双塔区圣达森客鸡公煲店工作间发生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失150余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号）和《 (略) 安全生产条例》等有关法律法规的规定，双塔区人民政府批准成立了由区应急管理局、市公安局内保支队、区纪委监委和区总工会组成的双塔区圣达森客鸡公煲店“5·23”窒息一般事故调查组，依法展开事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、委托专家对现场进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

事故调查组认定，双塔区圣达森客鸡公煲店“5·23”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

双塔区圣达森客鸡公煲店成立于2021年11月16日，注册 (略) (略) 双塔区建设路8—37 (略) ；经营者：刘XX；类型：个体工商户；统一社会信用代码：*MA7C2DGQ1C，经营范围：许可项目：小餐饮（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：外卖递送服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经调查询问，双塔区圣达森客鸡公煲店日常由刘XX经营管理，店内雇佣两名工作人员：马XX（男）、毛XX（女）。

2021年11月，该店与 (略) 签订供气合同，使用 (略) 供应的2只15KG液化石油气钢瓶进行供气，后从朝 (略) 场购买灶具自行安装使用。

（二）瓶装液化石油气经营单位情况

(略) ，于2006年6月27日注册成立，注册场所： (略) 龙城区七道泉子镇新地村；法人：樊XX；统一社会信用代码：*95M；登记机关： (略) (略) 场监督管理局；注册类型： (略) （自然人投资或控股）；注册资本：100万人民币；注册经营范围：燃气经营。2020年9月21日取得由龙城区住建局颁发的燃气经营许可证（编号：辽*P-G），有效期至2023年9月20日，经营类别：瓶装燃气。2020年10月29日依法取得“移动式压力容器、气瓶充装单位许可”（许可文件编号：TS*-2024），行政许可决定书文号：龙市特准字〔2020〕第058号，许可内容：液化气体、液化石油气，有效期至2024年10月28日。

（三）液化气充装运输情况

2022年5月18日， (略) 送气工杨XX(道路危险货物运输驾驶员证号：*XXXX*；发证机关： (略) 交通运输局；有效期至2025年7月12日)将在检验期内合格的钢瓶（15KG，贴有液化气安全使用知识并印有智能追溯二维码）充满液化气（气体经同一天取样检验合格，符合GBN11174-2011标准），然后驾驶辽NYM256轻型厢式货车（行驶证显示使用性质：危化品运输专用车辆）送到双塔区圣达森客鸡公煲店。

二、事故经过及应急救援情况

2022年5月23日上午9时，双塔区圣达森客鸡公煲店工作人员马XX、毛XX到店，由于天气炎热，两人打开空调，关闭门窗、风机，进行食品加工，同时用液化气对熬汤用的保温桶汤锅灶进行加热。9时43分和10时09分，两人用煲仔炉先后做出两份外卖，每次用时约10分钟。

上午11时40分,两名顾客进入双塔区圣达森客鸡公煲店点餐，发现马XX、毛XX晕倒在工作间门口，就跑到店外喊来隔壁的两家餐馆老板帮忙救人，两名老板分别拨打了120急救电话和119报警电话，同时电话告知双塔区圣达森客鸡公煲店经营者刘XX，刘XX骑电动车5分钟后赶到现场同他人一起展开抢救。10分钟后120急救车赶到现场，医护人员在对两名员工进行现场抢救无效后，宣布两人已死亡。

三、现场勘察和司法鉴定情况

（一）现场勘查情况

该店为南北贯通式格局，最南侧为厨房，面积约为6㎡，中间及北侧为就餐区，面积约为25㎡，就餐区与厨房无门窗隔离。中间餐厅左侧墙壁安装一台壁挂式空调。厨房存有2只15KG液化气钢瓶，其中一只安装切断阀的钢瓶胶管连接了8头煲仔炉，另一只未安装切断阀的钢瓶用胶管连接保温桶汤锅灶，两只钢瓶角阀均呈关闭状态。厨房外安装有3500m3/h风机一台，处于关闭状态。

(略) 提供气质检验报告显示气质合格，现场检测无液化气泄漏。

（二）司法鉴定情况

(略) 公安局法医抽血化验，鉴定两人死亡原因为一氧化碳中毒。

四、事故发生的原因

依据现场查勘、调阅相关资料、听取相关人员回顾意见、聘请专家对现场进行技术分析，经过综合判断分析，对这起事故原因认定意见如下：

（一）直接原因

马XX、毛XX在加工食品过程中关闭门窗，没有使用风机进行换气通风造成空气不流通，空气中氧含量减少，液化气燃烧不充分产生过量一氧化碳导致两人中毒死亡。

（二）间接原因

1、厨房空间狭小，同时液化气使用单位圣达森客鸡公煲店未制定燃气使用管理制度和操作规程。

2、双塔区圣达森客鸡公煲店作为个体工商户，其负责人对本店安全生产主体责任履行不到位，未对员工进行安全教育和培训。

（三）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

六、对责任单位和人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对责任单位的处理建议

双塔区圣达森客鸡公煲店作为个体工商户，在本次事故中的违法行为由个人经营者刘XX承担全部法律责任。双塔区圣达森客鸡公煲店未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条规定的安全生产管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议对刘XX处上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）对责任人员的处理建议

马XX，双塔区圣达森客鸡公煲店员工，在加工食品过程中关闭门窗，没有使用风机进行换气通风造成空气不流通，空气中氧含量减少，液化气燃烧不充分产生过量一氧化碳导致中毒死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究其责任。

毛XX，双塔区圣达森客鸡公煲店员工，在加工食品过程中关闭门窗，没有使用风机进行换气通风造成空气不流通，空气中氧含量减少，液化气燃烧不充分产生过量一氧化碳导致中毒死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究其责任。

七、事故防范措施建议

（一）双塔区圣达森客鸡公煲店要深刻汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加强安全用气规范管理，进一步规范工作流程，强化员工安全教育培训，保障店内设备使用安全和店内通风顺畅，确保从业人员人身安全。

（二）区住建局、区市场监管局、区消防大队、区商务局、光明街道要按照安全生产“三个必须”要求，根据职责深入开展安全隐患大排查大整治活动和安全生产专项整治三年行动，强化安全生产监管，加大安全法律法规宣传教育力度，督促辖区餐饮企业、燃气使用单位加强安全教育和培训，进一步提高餐饮经营单位和从业人员的安全意识和防护水平。