操场监控招标公告



 
项目类别：货物类—其他
(略) 市 (略) (略)
操场监控设备询价采购文件
SZCJ2015-WZ-X-012
(略) 市 (略) (略) 受 (略) 市 (略) 区 (略) 莫厘中学之委托，就该单位需要采购的 (略) 询价采购，欢迎合格的供应商前来参加。
一、项目说明：
1、采购内容：操场监控
2、采购预算：人民币 * * * 万元（ *** 元）
 
二、合格询价响应供应商的条件：
1、在中华人民共和国境内注册，具有独立承担民事责任的能力；
2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
3、 (略) (略) 必须的设备和专业技术能力；
4、有依法 (略) 会保障资金的良好记录；
5、参加采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
6、法律、行政法规规定的其他条件；
7、投标单位需具有建筑智能化工程专业承包三级（含三级）以上资质或建筑智能化施工与设计二级（含二级）以上资质及安全生产许可证。
8、成交后拒绝签订本项目政府采购合同的成交供应商不得参加对本项目重新开展的采购活动。
 
三、采购内容：
序号 设备 设备参数 数量 单位
1 室 (略) 络摄像机 ≥1/1.8 inch Exmor CMOS传感器
图像分辨率≥ *
帧率：≥ * 5fps，最高 * 0fps
镜头6-180mm ，≥30倍光学变焦
最低照度：彩色0. * 2.0
亮度等级≥11级
红外距离：≥300米
支持1路音频输入、1路音频输出
支持8路报警输入、2路报警输出
手动控制速度0.05～400°/s
水平360°连续旋转，垂直转动角度-11°～90°自动翻转
最多支持256个预置位
支持三码流同时输出
具有视频分析功能，包括周界越线检测分析等
具有宽动态、移动侦测、迭加图像标识信息和时间功能
具有强光抑制、数字降噪、透雾功能
(略) 景模式、感兴趣区域增强编码功能
标配雨刷功能
具有图像翻转、数字防抖功能
智能报警支持移动侦测、遮挡报警、断网录像、IP冲突、MAC冲突检测
具有3D定位功能
支持MicroSD卡前端存储
防护等级：IP66
符合GB/T *** 1 《安全防范 (略) 系统信息传输、交换、控制技术要求》 16 台
2 摄像机立杆（含基础） 立杆采用锥形热镀锌管，高度：3.5-4.0米；立杆高度以最终效果需保证 (略) 摄路面、 (略) 、车 (略) 所无障碍物遮挡， (略) 的整体视觉效果；基础要求：设计安装立杆的监控点必须先灌注基础。混凝土标号不小于C25，基础不小于L650×S650×H750。
底板要求：应采用不低于A3型10mm的钢板。
立杆采用A3材料，立锥型热镀锌管， (略) 的管径≥89mm，上管管径≥76mm，管壁厚度≥2mm， (略) 理，镀层厚度≥60μm， (略) 理为热镀锌后涂塑，达到双重防腐的目的。
基础地笼：20#￠14圆钢×750×4根。 8 套
3 (略) 络录像机 主码流分辨率可达 * （30帧/s）
64路1080P/64路720P/64 (略) 络摄像机接入
36路4CIF或32路720P或16路1080P同时预览
16路1080P或16路720P或16路4CIF同步回放
支持IPC分辨率5MP/3MP/1080p/UXGA/720p/VGA/4CIF/DCIF/2CIF/CIF/QCIF
接入带宽256Mbps
转发带宽256Mbps
16个前置热插拔硬盘接口，单块硬盘最大支持4T
支持RAID0、RAID1、RAID5、RAID10，可实现多个硬盘读写同步，支持硬盘热插拔
(略) 口，支持聚合冗余、负载均衡、双IP工作模式
2个HDMI(非同源)和1个VGA视频输出
16路报警输入，8路报警输出
1路音频输入，1路音频输出
支持2个USB3.0+2个USB2.0接口
具有智能配置功能，在特定情况下，指定时间内对前端IPC参数（分辨率、帧率、码率）进行动态配置
支持硬盘盘组划分，配额管理,自定义录像天数
支持N+1热备功能
支持冗余录像备份、假日录像、抽帧存储
支持2路本地高清视频智能分析，64路前 (略) 理
支持绊线入侵、区域入侵、物品滞留、丢失分析功能
支持筛选回放功能， (略) 录像回放时，可只对该区域中有绊线入侵报警或区域入侵报 (略) 筛选回放
具有操作授权、数据加密功与数据安全功能，有图像加密、防篡改、防非法复制等措施
支持录像文件加锁功能，重要的图像加保护，不被删除和覆盖
报警日志联动录像回放
支持即时回放、外部文件回放、标签回放功能
摄像机即插即用
自定义主菜单功能
符合GB/T *** 1 《安全防范 (略) 系统信息传输、交换、控制技术要求》 1 台
4 24口千兆接入交换机 产品类型：全千兆智能二层交换机  　
传输速率： 10/ *** Mbps  　
背板带宽：256Gbps  　
包转发率： 51Mpps  　
标配固定端口参数：24个10/ *** Base- (略) 端口  　
可选端口描述：4个1000Base-X SF (略) 端口  　
MAC地址表：16K   　
网络安全性能：支持用户分级管理和口令保护,支持802.1X认证/集中式MAC地址认证,支持Guest VLAN,支持RADIUS认证,支持SSH 2.0,支持端口隔离,支持端口安全,支持EAD  　
网络管理：支持XModem/FTP/TFTP加载升级, (略) 接口（CLI），Telnet，Cons (略) 配置,SNMPv1/v2/v3， (略) 管,RMON告警、事件、历史记录,iM (略) ,系统日志，分级告警，调试信息输出,支持sFlow,HGMPv2,NTP,Ping、Tracert,VCT电缆检测功能,DLDP单向链路检测协议,Loopback-detection 端口环回检测
保修年限、服务支持：原厂三年免费质保 1 台
5 监控硬盘 监控级3.5寸硬盘，SATAIII接口，4TB容量，64M缓存，7200转 4 台
6 32寸液晶监视器 采用工业级液晶面板
采用最新的色彩校正技术及独 (略) 理技术
采用3D高画 (略) 理技术
RC自适应调节
瞬时图像静像功能
采用智能自动消残影技术
智能温控散热功能
集成智能通道巡航功能
集成区域放大功能
双S功能
定时开关机
5路模拟视频输入 
风扇自检报警功能
DVI环路输出
采用透雾及低照度图像增强引擎提升功能
采用任意帧率运动补偿功能
高可靠、高稳定，使用寿命长
分辨率： * WXGA 8bit
屏幕比例：16:9
类型：TFT-LCD
有效显示范围：697.68（H）×392.25（V）mm
亮度：600cd/m²
对比度：4000:1
响应时间：8ms
可视角度：178°
视频彩色制式：PAL/NTSC
CVBS输入/输出：1Vp-p ,75Ω,BNC×2
S-video输入：Y:1Vp-p,75Ω C:0.3Vp-p,75Ω
YPbPr信号格式：1080P(60Hz)向下兼容
VGA支持模式： * (60Hz)向下兼容
HDMI支持模式：1080P(60Hz)向下兼容
DVI支持模式：1080P(60Hz)向下兼容 1 台
7 开关电源 直接输出电压12V输出电压容差±1%
额定输出电流20A
输出电流范围0-20A
波纹及噪音75mVp-p
进线稳定度±0.5%
负荷稳定度±0.5%
直流输出功率240W
效率83%
直流电压可调范围
10～13.2V
输入电压范围90～132VAC/180～264VAC
由开关选择 47～63Hz,254～370VDC
输入电流3.6A/115V 1.8A/230V
冲击电流25A/115V 50A/230V 6 套
8 24口机架式光纤配线架 可以满足高达24个机械对接、32个独立的熔接或12个使用接合托架的大型熔接.采用一种可安装结构用于端接和/或接合光纤以及允许实现光纤互连的组织，标准单元结构尺寸，19英寸宽度，既可装入配线架机柜/架也可配合设备机柜使用；
结构件采用加 (略) 理冷轧钢板或表面喷涂工艺，适配器采用优质陶瓷芯，保证优良的机械性能和光学性能；
光纤分配单元结构 (略) 分：上层为适配器、熔纤盘、光缆固定块、加强芯缩紧螺钉和尾纤盘绕架；下层为尾纤盘绕架可以将较长尾纤盘绕在ODF内。上下层通过导轨连接，可分开操作，使用灵活方便；
通用型配线架可适应各种光纤 (略) 端接；
个性化抽拉式盖面，安装简单，操作维护方便； 2 台
9 光纤连接 机械法熔接，光路连通性测试 24 芯
10 光纤跳线 ST-LC多模2米 24 条
11 光纤尾纤 ST多模2米 24 条
12 光纤耦合器 ST-ST 24 条
13 光纤交换机 产品类型：安全智能百兆二层交换机  　
传输速率: 10/100Mbps  　
背板带宽: 64Gbps  　
包转发率: 4.2Mpps  　
标配固定端口参数: 8个10/100Base- (略) 端口（PoE+）  　
可选端口描述: 10/ *** Base- (略) 端口和2个复用的 *** Base-X SFP端口  　
MAC地址表: 16K  　
网络安全性能: 用户分级管理和口令保护、支持Guest VLAN、支持IEEE 802.1X认证、支持集中MAC地址认证、支持SSH2 .0   　
网络管理: CLI、TELNET、CONSOLE、SNMP、MIB、WEB、支持Qui (略) 管系统、支持系统日志、支持分级告警
保修年限、服务支持:原厂三年免费质保 1 套
14 光纤模块 光模块-SFP-GE-多模模块-(850nm,0.55km,LC） 1 对
15 (略) 孔门机柜 规格：800*800*2000mm；符合ANSI/EIA RS-310-D、IEC297-2、DIN41491; PART1、DIN41494; PART7、GB/T3047.2- 92标准;兼容ETSI标准 1 架
16 10A机柜PDU插座 接口兼容性：世界各国制式标准的电源插座孔模块，可满足多国客户的不同需求多用输出插孔及IEC输出插座，适用于多国不同的进口仪器设备的插头。
可实现双项输入、IEC插座输入、产品前面板输入、 (略) 输入、 (略) 输入等形式；
具有多种规格的国标、英标、德标、美标、印度标；
6位10A插头。 2 个
17 室外设备箱 优质304不锈钢精工制作，厚度1.5，坚固耐用、防锈、防腐蚀。
壁板由内、外两层钢板和中间隔热保温板夹层组成，隔热效果良好。
主体为全密封焊接结构， (略) 由发泡橡胶密封，换气通道安装灰尘过滤装置，防水、防尘、隔潮效果良好。
通用性强、互换性好、美观大方。
通风散热性能良好（做标准基础）
基础=500mm(长)*400mm（宽）*800mm(深) 1 架
18 电气配管JDG 严格依据JG/T *** 标准生产；
产品采用优质、厚壁热镀锌带钢制成，防腐能力好；
内壁涂覆特制树脂，内壁拥有良好的绝缘、阻燃、防水、耐腐蚀性能；
螺纹状特殊结构制管，抗拉、抗压、且能够与混凝土紧密结合。 700 m
19 电气配管PVC 具有较好的抗拉、抗压强度
流体阻力小耐腐蚀性、耐药品性优良
具有良好的水密性 800 m
20 (略) 线 线缆设计带宽应用超过250MHz，具有超越Cat.6规格的传输性能；
线缆拥有极低的失真，不同线对间的传输低延迟；
中心十字骨架分线器，降低窜扰，减少断线或扭结的风险；
中心十字骨架分线器可以在安装连接模块时简单的切断；
满足标准：ISO/IEC 1 * \EN 5 * 03\TIA/EIA-568-B；
防火等级：UL CM ；
电缆直径：6.5±0.2mm；
导体材料：无氧纯铜，纯度为99.99%；
线规：23AWG 3000 m
21 电源线 执行标准GB/T * 08标准
额定电压为2271EC52（ *** V）2271EC53（ *** V）
聚氯乙烯护套
聚氯乙烯绝缘
导体为多芯裸铜绞合
正常工作温度不超过70℃ 1800 m
21 室外4芯单模铠装光缆 允许拉力：短期安装：1500N，长期安装：600N；
允许弯曲半径：动态：200MM；静态：100MM；
储存温度：存储温度：-20℃～+60℃，运行温度：-40℃～+70℃；
光缆直径：8.2MM;
符合国际标准色谱颜色排列顺序,每KM衰减<0.34dB(1310nm);
纤芯采用9/125um  室外单模 铠装 500 m

注：成交单位签订合同前须向采 (略) 投室 (略) 络摄像机、 (略) 络录像 (略) 参数要求功能核对。经采购方确认，完全符合采购 (略) 安装调试；若发 (略) 投产品参数不符，视为虚假应标，则取消成交资格，并承担赔偿。
四、质量、技术及售后服务要求：
1、以上设备除要求中提出的配置外，其余均应为标准配置。
2、响 (略) 投设备符合各项规范要求和国家（强制性）标准，国家没有相应标准、规范的， (略) 业标准、规定。
3、 (略) 投报品牌的产品应能够至少达到以上技术参数要求， (略) 投产品的品牌、型号、规格和外形、尺寸、安装尺寸、重量及一些必须说明的技术参数，以及使用的材料的清单，同 (略) 家、型号规格等，并提供详细的技术参数及性能说明书；招标文件中提供的产品品牌、型号仅供参考， (略) 投的产品必须在材质、功能、性能等参数上满足或高于上述品牌、型号的要求。响 (略) 提供的货物是全新的、未使用过的，所有 (略) 原配。
4、 (略) 文件 (略) 技术规格与要求作出承诺，如果以其中某些条款不响应时，应在文件中逐条列出，未列出的视同响应；
5、 (略) 过程中若成交单位未经采购人书面同意，擅自更换成交的产品品牌或规格，采购 (略) 最终验收，不支付合同价款，直至解除采购合同，由 (略) 承担一切损失。
6、质量保证：报价产品应保证货物为全新的、未使用过的、原包装未拆封的商品，符合国家质量标准的合格品并同时满足采购规定的质量、规格和性能的要求。报价方应保证其提供的设备在正确安装、正常使用和保养条件下，在规定的使用寿命期内具有满意的性能。
7、设备质保期按国家、厂商、 (略) ，除特别说明外，不低于采购要求，设备安装调试合格后开始计算。
8、如果是超出供方的责任范围的疏忽、误操作等情况而导致的更换修正，应由供方负责，其额外费用由双方协商承担。
9、交货日期：具体根据甲方要求。
10、除特殊说明外，免费质保期不低于1年，提供免费上门服务。所有产品在质保期内发生质量问题，成交供应商应在24小时内完成采购方提出维修要求的服务，费用由供应商负责。如一时无法维修时，需提供备机使用。其他 (略) 家承诺提供高于此标准或 (略) 附加的售后 (略) 。保修期间产品的一切质量问题， (略) 件及产品本身质量原因造成的直接经 (略) (略) 负责。
五、询价响应报价文件组成 （须逐页加盖公章）
（一）询价响应文件的制作要求：
1、询价响应报价文件组成：
（1）企业营业执照副本复印件、税务登记证复印件、投标单位的建筑智能化工程专业承包三级（含三级）以上资质或建筑智能化施工与设计二级（含二级）以上资质、安全生产许可证副本复印件（须加盖公章）
（2）提供室 (略) 络摄像机、 (略) (略) 商加盖公章的产品彩页或技术参数表。
（3）详细施工技术、售后服务承诺、（包括免费质保期承诺、交货期承诺等）；
（4）注明最快的交货使用日期
（5）询价响应报价明细表（格式见附件一）；
（6）投标产品详细技术对照表（格式见附件二）；
（7）承诺书（格式见附件三）。
注：以上资料如不能如实提供或提供不完整的视为无效投标。
2、文件的签署和密封要求：
（1）按上述要求制作询价响应文件 * 份，并须装订成册；
（2）询价响应文件均应采用打印或使用不能擦去的黑色或蓝色墨水书写，由响应单位法定代表人或其授权代表在询 (略) 亲自签署或盖章，并在询价响应文件的每一页上加盖公章，未加盖公章的页视为无效页。
（3）询价响应文件须装袋密封， (略) 须加盖单位公章，密封袋及相应文件封面上应注明采购项目名称、询价采购编号、询价响应单位名称、地址、联系人、联系电话等。
3、采购人有权拒绝未按上述要求制作的询价响应文件。
（二）询价响应文件错误的修正原则
1、响应文件的大写金额与小写金额不一致的，以大写金额为准。总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准；单价金额小数点有明细错位的，应以总价为准，并修改单价；
2、对不同文字文本投标文件的解释发生异议的，以中文文本为准。
3、供应商不同意以上修正的，其询价响应文件将被拒绝。
（三）询价响应文件的补充、修改和撤回
供应商在提交询价响应文件截止时间前， (略) 提交的 (略) 补充、修改或者撤回，并书面通知采购代理机构。补充、修改的内容作为响应 (略) 分。补充、修改的内容与响应文件不一致的，以补充、修改的内容为准。
（四）询价响应文件的澄清、说明和更正
询价小组在对响应文件的有效性、完整性和 (略) 审查时，可以要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容等作出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。
询价小组要求供应商澄清、说明或者更正响应文件应当以书面形式作出。供应商的澄清、说明或者更正应当由法定代表人或其授权代表签字或者加盖公章。由授权代表签字的，应当附法定代表人授权书。供应商为自然人的，应当由本人签字并附身份证明。
为保证在评审小组要求供应商澄清、说明或者更正响应文件时，能够及时得到回复，在评审开始后，供应商应保持其响应文件上联系方式的通讯畅通；供应商法定代表人或授权代理人或自然人本人也可以直 (略) 等候。供应商的澄清、说明或者更正应在评审小组向其提出澄清、说明或者更正要求后三十分钟内提交给评审小组。在评审期间、供应商应 (略) 程安排，如联系未果（在十分钟内联系五次）或者供应商在三十分钟内未能按时提交澄清、说明或者更正的书面资料，则视为供应商放弃上述权利，相关后果自负。
（五）递交响应询价文件及确定成交供应商日期和地点：
1、本次询价通知书的响应截止时间为 * 日上午11：00前。响应单位应在截止时间前将询价响应文件送达 (略) 市 (略) (略) 内。未按询价采购文件要求制作的询价响应文件或过时送达的询价响应文件，一律为无效投标。
2、 * 日下午14：00在 (略) 市 (略) 区 (略) 会议室确定成交供应商。成交供应商收到成交通知书后，应在三日内签订合同。
 
七、付款方式：
合同生效后,设备到达甲方指定地点经采购人验收合格后，供方并向采购人提供下列A、B、C单据后的10个工 (略) 有货款。特殊情况需延长的，双方协商后解决。
付款时需提供下列资料：
A、需方签收的送货回单
B、正式的发票
C、 (略) 代理机构盖章的《 (略) 区政府 (略) 验收报告》
 
八、询价响应保证金的交纳与退回
1、保证金数额：人民币 * 仟元整（￥1000.00）。交纳截止时间： * 日17：00（ (略) 时间）前须到达指定帐号（账 户 名： (略) 市 (略) (略) (略) ： (略) (略)   账   号： *** ）或者以有效汇票、本票形式交纳，过时视为放弃参加本次询价响应的权利。注：汇款单上需注明询价响应单位名称、采购编号、金额，保证金必须以询价响应 (略) 办理，否则响应无效。
如为现金解款的， (略) 代理机构并换取收据，否则视为未交纳询价保证金，未按上述要求提交保证金的响应单位，招标代理机构将拒绝其响应文件。
2、未成交单位的保证金将在成交通知书发出后5个工作日内且收到单位退款账户信息后退还，成交单位的保证金应当在采购合同签订后5个工作日内且收到单位退款账户信息后退还。
3、发生下列情形之一的，询价响应保证金将不予退还。
（1）供应商在提交响应文件截止时间后撤回响应文件的；
（2）供应商在响应文件中提供虚假材料的；
（3）除因不可抗力或询价通知书认可的情形以外，成交供应商不与采购人签订合同的；
（4）供应商与采购人、其他供应商或者采购代理机构恶意串通的；
（5）成交供应商不按本须知相关条款规定缴付成交服务费的；
（6）成交供应商在询价响应过程中 (略) 为的；
（7）采购文件规定的其他情形。
 
九、评审办法：
1、采购人授权询价小组根据质量和服务均能满足采购文件实质性响应要求且报价最低的原则确定成交供应商。
2、若满足上述原则的最低报价响应供应商超过一家时，则由评审小组在这几家 (略) 选择成交供应商。
3、如投标人存在“苏财购字（2013）3号” (略) 列的 (略) 为，则按以下比例增加其评审价格，增加比例：诚信记录分每减10分，按该供应商报价的2%增加评审价格，增价最多不超过6%。
 
十、项目的终止：
出现下列情形之一的，将终止询价采购活动：
1、因情况变化，不再符合规定的询价采购方式适用情形的；
2、出现影响采购公正的违法、 (略) 为的；
3、在采购过程中符合竞争要求的供应商或者报价未超过采购预算的供应商不足3家的。
 
十一、其他
1、响应单位在询价响应文 (略) 有采购产品的技术、服务做出应答，如果有其中某些条款不响应时，须在响应文件中明确列出，未列出的视同响应（且如成交后发现不符合采购要求的，则视为虚假响应， (略) 理）
2、响应单位在投标时提供的资料均应是真实的，若有虚假， (略) 承担一切后果。
3、如响应单位对本通知书有疑义， (略) (略) ， (略) 代理机构的书面材料为准。
4、本采购信息在 (略) 政 (略) （www.z *** ）和城市商报等政府采购指定的相关媒体上同时刊登，成交公告亦是刊登在此媒体，敬请各询价响应单位注意。
5、本次采购不接受进口产品。
 
十二、联系方式：
招标代理机构： (略) 市 (略) (略)
地    址： (略) 市干将西路399号 (略) 大厦303   邮编： ***
联系人：庄天扬       张瑾         联系电话： ***
采购人： (略) 市 (略) 区 (略) 莫厘中学
联系人：王老师                  联系电话： ***
(略) 市 (略) 政府采购监督电话： *** 。
                                                  (略) 市 (略) (略)
* 日
 
附件一：询价响应报价明细表
响应单位（盖章）：                                    询价编号：
序号 物品名称 品牌/ (略) 家 规格、型号 数量 单价（元） 总价（元） 备注
               
               
               
               
合计：人民币大写（                              ），       小写（             ）

联系人：
联系电话：
 
        
附件二：投标产品详细技术对照表
响应单位（盖章）：                                    询价编号：                     
序号 名称 品牌 规格型号 询价技术要求 响应产品响应情况 是否偏离
             
             
             
总报价（人民币大写）                                               ¥： 
交货时间：

注:如果响应产品的技术要求有偏离必须写明偏离原因。
联系人：                联系电话：
法定代表人签字或签章：
日期：       年     月    日
 
 
附件三：
承诺书
(略) 市 (略) (略) ：
(略)                    号询价采购通知，经仔细阅读和研究，我方决定参加，并向贵公司承诺：
1、我方愿意按照询价采购通知的一切要求，提 (略) 有内容，我方 (略) 有设备的提供、运输、装卸、安装调试、使用培训、售后服务等一切费用。
2、如果我方的询价响应文件被接受，我 (略) 询价采购通知中规定的每一项要求， (略) 合同的责任和义务，保证按期、 (略) 合同，完 (略) (略) 工作。
3、我方愿意提供采购方在询价采购通 (略) 有资料，也同意向贵方提供贵方可能另外要求的与我方响应有关的任何证据或资料。 (略) 提 (略) 是真实的、有效的，若有虚假，我方愿承担一切责任。
4、我方同意因运输或装卸或吊装过程中的不当，造成货 (略) 的设施、设备等损坏的，采购方有权要求我方全额赔偿。
5、我方愿意遵守询价 (略) 列的收费标准。
6、我方承诺该项报价在递交后保持有效，不作任何更改和变动。我方同意成 (略) 询价采购通知的内容要求和各项承诺及义务的即被视为违约，我方的成交标资格将被取消。
7、我方同意若无法按 (略) (略) 为，采购方有权取消我方成交资格。
8、如果我方成交，我方愿意在到采购代理机构领取本次询价采购的成交通知书和合同书时须按成交金额的0.6%向采购代理机构支付成交服务费，逾期按 (略) 公布的同期人民币贷款最高利率计付利息；
9、与本次投标有关的通讯地址：
单 位： 联 系 人：
地 址： 邮政编码：
联系电话： 传 真：
投标方：（单位盖章）
单位法定代表人或授权委托人：（签字或签章）  年  月  日