威海临港经济技术开发区威海市五十一号农场股份有限公司“10·7”一般车辆伤害事故调查报告

2023年10月7日7时35分许， (略) 五十 (略) 发生一起车辆伤害事故，死亡1人，直接经济损失约*元。

10月8日，威海临港区安委会办公室初步判定该事故为特种设备事故， (略) 市场监督管理局移交， (略) 场监督管理局当日书面复函该事故非特种设备事故。10月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规，威海临港区管委成立了由区经济发展局（应急管理局）、工委党群工作部、社会工作部、公安分局、高区安委会办公室、汪疃镇政府等单位组成的威海临港经济技术 (略) 五十 (略) “10·7”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪检监察工委、 (略) 参加，事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、技术分析、反复论证，查明事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故整改和防范措施。

经调查认定， (略) (略) “10·7”车辆伤害事故是一起因企业安全管理不到位，临时聘用人员无证驾驶已报停叉车，导致的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

(略) 五十 (略) （以下简称51号农场）。成立于2015年03月13日，注册地位于 (略) 火炬高技术产业开发区初村镇远庄村村东； (略) 火炬高技术产业开发区怡海园附14-1号，法定代表人为黄松。注册资本：*元，员工20人；经营范围包括一般项目：新鲜水果批发；新鲜水果零售；货物进出口；水果种植；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；农业专业及辅助性活动；会议及展览服务；休闲观光活动。

(略) 国 (略) （以下简称粮食储备库）。成立于1997年03月25日，注册地位于 (略) 临港经济技术开发区汪 (略) 3号，法定代表人为邹冬宁。注册资本：*元，员工25人。经营范围包括一般项目：粮油仓储服务；粮食收购；谷物销售；农副产品销售；仓储设备租赁服务；非居住房地产租赁；机械设备租赁；化肥销售；装卸搬运。

(略) (略) （以下简称军粮供应站）。成立于1998年12月15日，注册地位于 (略) 环翠区建设街29号，法定代表人为谭晓辉。注册资本：*元，员工11人。经营范围包括许可项目：食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：住房租赁；非居住房地产租赁；仓储设备租赁服务；机械设备租赁；装卸搬运。

(略) （ (略) ）。成立于2020年09月03日，注册地位于 (略) 临港经济技术开发区汪 (略) 3号，法定代表人为卢志刚。注册资本：*万元，员工16人。经营范围包括一般项目：粮油仓储服务；谷物销售；农副产品销售；仓储设备租赁服务；机械设备租赁；非居住房地产租赁；肥料销售；装卸搬运；品牌管理；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：粮食收购；粮食加工食品生产；食品经营（销售预包装食品）；食品经营（销售散装食品）； (略) 销售（销售预包装食品）；军粮供应。

（二）涉事单位相互关联情况

粮食储备库和军粮 (略) 下属子公司。

2020年，粮油公司投资 (略) 区域性成品粮油配送中心（以下简称配送中心）。配送中心由1号冷库、2号冷库、3号仓库、5号仓库构成，资产属于“军粮供应站”，日常管理由“粮食储备库”负责。

2022年9月，51号农场与军粮供应站签订租赁合同，租赁了配送中心2号冷库、3号仓库，租赁期限：2022年10月23日至2024年11月22日。

2023年7月，51号农场与军粮供应站签订租赁合同，租赁了配送中心1号冷库、5号仓库，租赁期限：2023年10月22日至2028年10月21日。事故发生时，5号仓库尚未交接给51号农场。

（三）事故相关企业安全管理情况

51号农场成立了5人安全生产领导小组，建立全员安全生产责任制，配备了1名兼职安全管理人员，制定了安全生产管理制度和安全操作规程，建立了安全生产费用提取和使用、安全风险分级管控和隐患排查治理制度，开展安全生产教育培训工作，制定了生产安全事故应急预案并定期演练。

粮食储备库成立了10人安全生产领导小组，配备2名兼职安全生产管理人员，建立了安全生产管理制度，制定了安全生产操作规程，依法提取和使用安全生产费用，开展安全生产教育培训、隐患排查治理和应急管理等工作。

（四）事故设备情况

涉事叉车属于特种设备，为蓄电池平衡重式叉车，为 (略) 制造，叉车型号为：CPD型2.0t。2021年11月底由粮食储备库购买，2022年6月6日取得《特种设备使用登记证》（登记证编号：车11鲁K028XX（22）），2022年5月 (略) 特种设 (略) 对此叉车进行了首次检验，检验结论为合格，检验报告编号为*C2；2022年9月1日粮食储 (略) 市场监督管理局申请叉车停用，办理了停用手续。此后该叉车一直停放在配送中心5号仓库，为方便充电和日常保养，粮食储备库安全员、修理工姚XX将叉车钥匙存放在车辆旁边工具箱内。

（五）事故现场情况

事故现场位于汪疃镇东部 (略) 内，公司地磅旁边（详见现场示意图）。

二、事故发生经过、应急处置及评估情况

（一）事故发生经过

10月1日，51号农场负责人黄XX安排安全员许X向粮食储备库索要了5号仓库钥匙，打开大门安装设备。

10月6日，51号农场招揽周边群众进场分包苹果，于XX自行决定参加。

10月7日7时许，于XX自行开车到达51号农场，在未向公司报告情况下，参与51号农场的工作。按照51号农场分工，女工负责包装，男工负责搬运纸箱、苹果等货物，由于在搬运过程中需使用手动托盘搬运车（简称地牛），于XX便向51号农场保洁李XX询问“哪里有地牛”，李XX告知“5号仓库有”，之后将于XX带到5号仓库门口，李XX自行离开。

7时35分许，于XX驾驶“车11鲁K028XX（22）”号叉车，行经地磅时发生侧翻，叉车上部横梁砸到于XX的头部。由于5号仓库内无视频监控，也无其他人员，于XX如何取得钥匙无法查证。

（二）应急处置情况

8时许， (略) 过地磅时，发现于XX被压在叉车下面，遂大声呼叫。51号农场生产负责人顾XX听到后，赶到现场并拨打了120急救电话，并电话向主要负责人黄XX进行了汇报。9时许，120急救车赶到现场对于XX进行抢救，经抢救无效宣布于XX死亡。9时50分，黄XX向汪疃镇安监办和区应急管理局报告事故情况。区应急管理局接报后，10时12分向省应急指挥中心报告，并录入“生产安全事故统计信息直报系统”。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，汪疃镇政府与51号农场联合成立了事故善后组，开展善后处置工作，及时沟通死者家属，达成了赔偿协议，并赔付到位。目前，死者家属情绪较为稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，51号农场立即启动应急响应抢救伤者。汪疃镇政府、区管委有关部门接报后，立即逐级上报事故信息，并启动应急预案响应，开展应急处置工作。事故未对企业附近环境和生产经营造成影响，未造成次生灾害和引发社会舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因分析如下：临时雇佣人员未取得特种设备操作证情况下，私自驾驶已报停叉车，行经地磅发生侧翻，致使叉车上部横梁砸伤其头部，经抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

1.51号农场，雇佣外来人员进场作业前，未对临时聘用人员进行安全生产教育培训和技术交底；现场管理缺位，临时聘用人员在厂区随意走动，私自驾驶叉车，导致事故发生。

2.粮食储备库，在与51号农场共同作业区域内，未安排专职安全生产管理人员对作业区域内相关工作进行管理与协调。

综上，51号农场安全生产主体责任未落实，未对临时聘用人员进行安全教育培训和现场管理；粮食储备库对共同作业区域管理缺失，是该起事故的间接原因。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究刑事责任人员（1人）

于XX，51号农场临时聘用人员，安全生产意识淡薄，无证驾驶已报停叉车，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）建议对事故有关责任单位的行政处罚（2单位）

51号农场，对事故发生负有主体责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（2024版）第十四条第（二）项规定，处以**万元以上**万元以下罚款的行政处罚；其行为违反《安全生产法》第四十八条规定，依据《安全生产法》第一百零四条的规定，处以*万元以下罚款的行政处罚。建议由临港区管委将两项违法行为合并处罚。

粮食储备库，违反《安全生产法》第四十八条规定。建议临港区管委依据《安全生产法》第一百零四条，处以*万元以下罚款的行政处罚。

（三）建议对事故有关责任人员的行政处罚（4人）

黄XX，51号农场主要负责人。依据《安全生产法》第九十五条，处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚；违反《安全生产法》第四十八条规定，依据《安全生产法》第一百零四条，处以*万元以下罚款的行政处罚。建议由临港区管委将两项违法行为合并处罚。

许X，51号农场安全员。对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条，处以上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚；违反《安全生产法》第四十八条规定，依据《安全生产法》第一百零四条，处以*万元以下罚款的行政处罚。建议由临港区管委将两项违法行为合并处罚。

邹XX，粮食储备库主要负责人。其违反了《安全生产法》第四十八条规定，建议由临港区管委依据《安全生产法》第一百零四条，处以*万元以下罚款的行政处罚。

姚XX，粮食储备库安全员。其违反了《安全生产法》第四十八条规定，建议由临港区管委依据《安全生产法》第一百零四条，处以*万元以下罚款的行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻汲取事故教训，切实加强安全生产监管工作，有效防范类似事故发生，提出如下防范和整改措施：

（一）严格落实企业主体责任。全区各企业要吸取此次事故教训，举一反三，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保企业安全生产。

（二）全面加强部门监管责任。农业部门应强化农业企业管理，督促指导企业将临时工作人员纳入统一管理，加强培训教育和风险告知，涉及双方或多方在同一现场作业的，要指定专人负责现场统一协调指挥，坚决杜绝“三违”行为。市场监督管理部门应强化特种设备监督检查，将已报停特种设备和无证操作人员纳入监管范围，严厉打击无证上岗行为，督促企业将报停设备采取断电、拆除关键部件、保管好启动钥匙、挂停用牌、拉警戒线等措施，严防无关人员私自启用。

（三）压紧压实属地监管责任。各镇要全面落实属地监管责任，对辖区内企业开展全面排查整治，重点排查未在临港区范围内注册登记，但在区内租赁厂房、仓库、场地或搭建临时性场所，从事生产经营活动的企业，厘清所属行业和监管责任单位，督促指导企业完善安全管理体系，提高安全管理能力，严厉打击安全生产违法违规行为。

（四）切实提升应急处置能力。各镇、各部门和企业要健全应急管理体系，完善各类事故应急救援预案，定期开展应急救援演练，加强专项经费保障，及时补充完善的各类应急设备设施和应急物资储备，全面提升应急处置能力。确保发生事故后能够第一时间开展救援，有效防范事故扩大，提升应急处置能力。

威海临港经济技术 (略) (略)

“10·7”一般车辆伤害事故调查组