湖南湘江新区润城商业中心在建项目“4.23”物体打击事故调查报告

2024年4月23日下午14时55分，湖南 (略) 润城商业中心（ (略) (略) (略) (略) ）在建工地发生 (略) 坠物砸伤地面人员事故，事故造成1人重伤、1人轻微擦伤，直接经济损失(略)2千元(此费用不包含后续治疗费用、善后费用 (略) 罚费用）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 (略) 理条例》( (略) 令第493号)等法律法规规定， (略) 人民政府批准成立了由 (略) 管委会 (略) 牵头，由 (略) (略) 、 (略) (略) 、 (略) 总工会、银盆岭街道组成的事故调查组。同时，调查组邀请 (略) 纪委监委根据需要参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员询问、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防范措施建议。

一、事故有关情况

（一）项目建设基本情况

湖南 (略) 润城商业中心（二期）项目由长沙润 (略) 投资建设、友谊国际 (略) 监理、 (略) 负责施工总承包。建设内容为公寓建筑，总建筑面积(略).43M²，建筑高度221.5米，共52层。该项目于2021年1月20日经湖南 (略) (略) 批准备案，于2023年8月3日取得工程规划许可证，于2023年8月30日取得建筑施工许可证，建筑施工许可证号(略)101。合同工期2023年8月23日到2024年10月16日，合同价格(略).(略)元.至事发时该项目正在进行屋面设备层的主体施工。

（二）事故相关单位情况

1.长沙润 (略) （以下简称“润城地产”，该项目开发建设单位）。公司统一社会信用代码(略)MA4T2N6378。法定代表人朱文刚。经营范围为房地产开发等。注册资本14亿元。公 (略) (略) 银盆岭街道岳麓大道57号奥克斯广场商业及2、3、4栋8002。注册日期2022年5月30日。

2. (略) （以下简称“华新建工”，该项目工程总承包单位）。公司统一社会信用代码(略)485（20/20），法定代表人陶宝华，经营范围建筑工程施工总承包特级等，注册资本(略)万元，公司地址（江苏省） (略) 海安 (略) 99号，注册日期2022年3月15日。公司取得了建筑业企业资质证书（编号D(略)），资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级，有效期2028年12月22日，发证日期2023年12月22日，由住房城乡建设部颁发。公司取得了安全生产许可证（编号（苏）JZ安许证字〔2005〕(略)），有效期2023年3月24日到2026年3月23日，发证日期2020年12月7日，由江苏省住房和城乡建设厅颁发。

华新建工润城商业中心（二期）项目总经理为李斌，其持有一级建造师注册证书（编号苏(略)2）及建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书（编号苏建安B（2021）(略)）（由江苏省住建厅发证）。项目技术负责人为孙爱军，其持有江苏省高级专业技术资格证书（编号(略)），专业为建筑工程施工管理。项目安全管理负责人为狄兴东，项目安全管理人员王春桂、陈必龙，三人均取得了由江苏省住房和城乡建设厅发证的《建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。

3.南通 (略) （以下简称“南通厚茗”，该项目工程劳务分包单位之一）。公司统一社会信用代码(略)MA7FCR4X8G（1/1），法定代表人吉加君，经营范围建筑劳务分包、建设工程施工等，注册资本(略)元，公司地址（江苏省） (略) 大 (略) 1号，注册日期2021年12月29日。公司安全管理负责人为卢义来。

4.如东 (略) （以下简称“如东志汇”，该项目工程劳务分包单位之一）。公司统一社会信用代码(略)MA2108PG3H（1/1），法定代表人王志银，经营范围建筑劳务分包等，注册资本(略)元， (略) 如东县栟茶镇工 (略) 568号，注册日期2020年3月12日。

5.友谊国际 (略) （以下简称“友谊咨询”，该项目监理单位）。公司统一社会信用代码(略)62R，法定代表人张海岸，经营范围工程监理服务等，注册资本(略)亿(略)千万元，公司地址 (略) (略) (略) 339号友谊咨询大厦18、19、20楼。注册日期2021年11月29日。

该公司组建了润城商业中心（二期）1标工程项目监理部，刘朝建为项目监理部总监理工程师，其持有注册监理工程师注册执业证书（编号(略)）。并配备了1名总监理工程师代表、3名专业监理工程师、3名监理员，均持有湖南省建设监理协会发证的资格证书。

6.长沙成诚 (略) （ (略) ）。公司统一社会信用代码(略)88R，法定代表人彭新元，经营范围建筑工程机械与设备经营租赁等，注册资本(略)元，公 (略) (略) (略) 169号中建嘉和苑第31栋1层101号，注册日期2020年4月27日。

(略) 提供的W450-25U塔式起重机（事发的塔吊）有产品合格证及备案、检验报告。

（三）项目合同签订情况

1.润城地产与 (略) 于2022年8月8日签订了项目工程总承包合同，合同编号HZDQ-SGHT-(略)，并于2022年8月15日签订了安全生产协议。

润城地产与友谊国际 (略) 于2022年5月31日签订了项目工程监理合同，合同编号HZDQ-JLHT-(略)。

2.南通厚茗（(略)方）与华新建工（(略)方）于2022年8月30日签订了塔吊驾驶员、指挥工劳务分包合同，合同编号HT（9）-WXC-09，承包方式为(略)方将润城商业中心二期一标塔吊驾驶员、信号工工作交由(略)方统一安排。

塔吊司机郭伟杰（证书编号湘H(略)，有效期至2025年4月15日）、信号司索工孙细清（证书编号湘A(略)，有效期至2025年4月28日）、信号司索工蒋志宇（证书编号湘M(略)，有效期至2025年3月19日）等塔吊作业人员与南通厚茗签订了劳务合同。

3.如东志汇（(略)方）与华新建工（(略)方）于2022年9月19日签订了工程劳务分包合同（木工），合同编号HT（9）-WXC-23，承包方式为包人工、包工具及辅材、包质量安全文明施工、包工期（固定单价方式）。

事故伤者刘贵云、郑锋鹏与如东志汇签订了劳务合同。

4. (略) 与华新建工签订了设备租赁合同，合同编号HT（9）-WXC-41。租赁2台塔吊（型号分别为WA6515、W450-25U）、5台施工电梯。合同明确由 (略) 提供塔吊设备的安装、拆卸和加节。合同中还明确由华新建工自行聘请塔吊驾驶员和指挥员并负责工资发放及安全责任。

（四）安全管理协议签订情况

1.润城地产（(略)方）与华新建工（(略)方）在安全生产协议中明确了双方的安全生产责任。明确由(略)方向(略)方支付安全生产、文明施工措施费，成立由建设单位、监理单位、各施工单位参加的施工现场安全生产管理小组。(略)方向(略)方出具相应资质证书和有效的《安全资格认可证》或等同文件，(略)方负责安全培训教育、安全技术管理、安全检查等职责。

2.南通厚茗（(略)方）与华新建工（(略)方）在合同中明确了双方的责任，(略)方有权对(略)方操作人员进行管理和工作安排，(略)方操作人员不服从管理和操作规范的，(略)方有权退回。(略)方负责对分包项目施工过程的安全、质量、进度等全面管理。同时在合同中还明确双方的安全文明施工相关事项，其中第4点第4条明确：(略)方人员在进行高空施工时要注意高空坠落，须按照方案或(略)方的要求完善落实防护措施，并按照操作规程施工，如有违反，所产生的一切后果由(略)方自己承担。

3.如东志汇（(略)方）与华新建工（(略)方）签订了建设工程承包安全管理协议。安全管理协议中明确了(略)方负责对从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底、负责协调同一施工现场(略)方与其他分包单位的安全生产管理。

（五）总承包单位安全管理情况

经查，华新建工作为项目总承包单位，制订了《施工现场安全管理制度》《安全检查制度》《安全技术交底制度》《塔式起重机安全操作规程》等系列安全管理制度和操作规程，制订了应急预案，设置了完善的安全管理组织架构并配备了3名安全生产管理人员。项目部每天进行全员安全晨会，对所有新进场人员进行了安全交底，并对特殊工种实施专项作业交底。落实了特殊工种“四证合一”，塔司、信号等特种作业人员均持有效证件上岗作业。每月对使用中的大型机械设备进行维保，维保工作实施交底与旁站制度，由专职安全管理人员进行跟踪。每周组织安全大检查，排查临边洞口、大型机械、作业吊篮、人员行为等安全措施及隐患，并形成隐患整改清单，按时组织销项。现场楼层内外临边防护采取了有效的定型化隔离围挡，楼层各类洞口、井道口每层采取硬质水平隔离，T1外立面24层设置了外挑4米的双层硬质悬挑水平防护，并设有1.2米高的防护栏。

（六）部门监管情况

该项目行业主管部门为 (略) (略) 。 (略) (略) 质安监站对该工程实施质量安全监督，制定了施工安全监督工作计划，确定本工程项目施工安全监督检查频次为每季度不少于两次。2023年8月31日开始监管至2024年4月23日事故发生，新区质安监站共对该项目下发限期整改通知书9份，停工整改通知书1份(质量方面)，机械限制使用通知书1份。经调查，质安监站按照要求进行了监督检查，检查频率及监管情况符合要求。

（七）项目施工使用的料斗情况

该项目使用料斗为成品船型料斗，尺寸为1200*1900*500mm，料斗外采用直径20mm圆钢焊接整体骨架，内部为3mm厚Q235钢板满封焊接，料斗钢丝绳采用独立4道16#钢丝绳，长度均为1.5m，每道钢丝绳与料斗吊环使用4只同型号钢丝绳卡固定(见图1）。当时吊运时，扣件浅装，低于料斗上边缘，符合塔吊作业“十不吊”规范要求。

（八）交叉作业情况

该项目当天施工作业安排分别为公寓屋面及公寓西北角下沉广场。料斗计划落地位置距离下沉广场作业位置约12米（见图2），在规定坠落半径6米范围之外，根据《建筑 (略) 作业安全技术规范》（JGJ/80-2016）第7.0.1规定及吊车运行轨迹（见图3），所以本次吊装作业不属于交叉作业影响范围。

图2：事发现场作业面水平投影图

图3：事发现场吊车运行轨迹图

二、事故发生经过 (略) 置情况

（一）事故发生经过

2024年4月23日上午，该项目木工班组负责人万建向华新建工安全负责人狄兴东口头申请需将顶楼（52层）的部分扣件吊运至下沉广场。因塔吊繁忙，至下午14时50分许，狄兴东安排扣件吊运作业。楼面（52层）信号司索工蒋志宇检查完料斗连接钢丝绳可靠后，指挥塔吊司机郭伟杰将装了扣件的料斗起吊，起吊高度超过屋面层8米后，蒋志宇指挥塔吊摆臂，将料斗移动至公寓外墙（公寓西北角）以外 (略) 后，指挥塔吊将料斗下钩约50米，并通知地面（下沉广场）信号司索工孙细清，由孙细清继续指挥塔吊，孙细清向塔吊司机发出了下钩指令，当料斗下钩至24层时，料斗碰撞到设置在24层的悬挑防护棚（悬挑长度约4米，见图4），造成料斗倾斜，料斗内部分扣件跌落至公寓西北角下沉广场（见图5），砸中正在下沉广场进行结构拆改施工作业的刘贵云的后脖和郑锋鹏的右手小臂（两名伤者均佩戴了安全帽）。

（二） (略) 置情况

2024年4月23日14时55分许，在事发现场的木工班组负责人万建发现刘贵云被砸伤之后，立即叫人抱起了刘贵云，现场工人拨打了120电话，同时在现场的华新建工技术负责人孙爱军电话告知了项目经理李斌，李斌迅速赶往施工现场，全力组织开展伤员救治工作，同时将事故情况向项目属地街道、社区进行了报告。15时05分许，120救护车辆到达现场，15时15分许，120救护车辆将两名伤者送到 (略) 进行救治。4月24日上午，伤者家属赶到 (略) 。项目部与 (略) 联动，安排专人全程跟踪组织伤者救治并安抚伤者家属情绪。

伤者刘贵云后脖受伤， (略) 治疗到6月1日后，应患者家属要求， (略) 到湘雅 (略) 进行进一步治疗。伤者郑锋鹏小臂轻微擦伤，当天包扎完 (略) 。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

该起物体打击事故，造成2人受伤，其中1人重伤，直接经济损失(略)2千元(此费用不包含后续治疗费用、善后费用 (略) 罚费用）。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

项目当班地面信号司索工孙细清在发出“下钩”指令后，没有准确判断吊物与悬挑防护棚距离，下吊至24层时，料斗边沿触碰到悬挑防护棚外边沿，造成料斗倾斜，导致料斗内扣件滑出，扣件坠落至地面时，砸中正在地面作业的人员。

（二）间接原因

虽然该事故涉及的信号司索工有建筑施工特种作业操作资格证、有相关工作经验、有总包单位的教育培训，但南通厚茗未再另行开展安全教育培训，安全交底流于形式，导致信号司索工在塔吊作业过程中判断失误。

（三）事故性质

本起事故属于相关企业安全教育不到位、信号司索工判断失误引起的一般生产安全责任事故。

四、有关企业存在的主要问题

（一）南通厚茗：经查，该企业未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制订吊装作业操作规程，未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，作为劳务派遣单位未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

（二）华新建工：经查，虽然组织开展了安全教育培训、安全技术交底、安全负责人在塔吊施工现场进行管理，但没有及时发现和整改南通厚茗地面信号司索工在指挥塔吊作业过程中判断失误的的问题。

（三）友谊咨询：经查，2024年4月1日至4月23日对该项目的监理日记巡查内容中每天有吊篮安全运行情况巡查记录，但仅记录了“巡查了公寓塔吊及3台施工电梯、吊篮安全运行情况”，没有安全运行情况的具体内容。没有及时发现和整改南通厚茗未开展新进员工三级教育的问题。

五、对有关责任人员及 (略) 理建议

（一）对有关 (略) 理建议

1.吉加君（南通 (略) 法定代表人），因未建立健全并落实南通厚茗全员安全生产责任制、未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未履行主要负责人职责，建议由 (略) (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规 (略) 罚。

2.卢义来（南通 (略) 安全负责人），因未组织或参与拟订南通厚茗安全生产规章制度和操作规程，未组织新进员工开展三级安全教育培训，未及时发现和纠正地面信号司索工在指挥塔吊作业过程中判断失误的的问题，未履行安全管理人员职责，建议由 (略) (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规 (略) 罚。

3.狄兴东（ (略) 安全负责人），虽然在塔吊施工现场进行安全管理，但未及时发现地面信号司索工在指挥塔吊作业过程中判断失误的问题，建议由 (略) (略) (略) 理。

4.孙细清（南通 (略) 塔吊司索工），因

在塔吊运行过程中指挥不当，建议由 (略) (略) 报办证机关依法暂扣其信号司索工证。

（二）对有关 (略) 理建议

1.南通 (略) ，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有直接责任，建议由 (略) (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规 (略) 罚。

2. (略) ，因未能及时发现和整改南通厚茗地面信号司索工在指挥塔吊作业过程中判断失误的的问题，建议由 (略) (略) 警示约谈。

3.友谊国际 (略) ，因巡查不仔细，巡查

记录过于笼统，未能及时发现和整改南通厚茗未开展新进员工三级教育的问题，建议由 (略) (略) 警示约谈。

6. 事故整改和防范措施建议

(一)建设单位要加大对建设项目的管理力度。要根据与承

建单位签订的安全协议履行好职责，不能一包了之当甩手掌柜。要切实督促总承包单位落实同 (略) 域内不同施工项目和施工单位的统一管理、综合协调的职责，严格督促参建单

位关键岗位人员到岗履职，加强施工现场安全管理和监督检查，确保生产安全。

（二）总承包单位要加大对施工现场的安全管理。主要负责人及其安全管理人员要切实履行安全管理职责。要切实开展好安全生产教育培训，特别是新进员工三级安全教育培训和技术交底要有针对性和时效性，不能走过场，杜绝新进员工不熟悉施工现场情况凭经验作业、违章作业、野蛮作业等行为。要加强对施工现场的统一协调管理，特别是吊装、动火、高空等危险作业的现场管理，要制订危险作业操作规程，要在危险作业现场安排专人进行现场管理。

（三）监理单位要认真履行安全监理职责。进一步完善《监理实施细则》，依据制度开展监理工作，严格落实危险性较大分项工程施工的监理人员旁站制度，及时发现存在的问题，并详细做好巡查记录，要督促施工单位落实各项安全防护措施并采取有效措施消除事故隐患；加大安全生产监管力度，及时督促所监理的项目完善相关操作规程及安全技术措施。

（四）建设行政主管部门要进一步强化对建设工程项目的监督检查力度。要严格督促建设施工单位依法履行企业主体责任，督促各责任主体开展全方位、动态化的风险辨识和隐患排查治理，增强安全生产管理的预见性和洞察力，坚决制止施工作业中的违规、违章、冒险等不安全作业行为，有效防范建筑施工行业领域安全生产事故，有效确保安全生产形势的稳定好转。对主体责任不落实、作业现场管理混乱、违章违规操作指挥、违反劳动纪律等行为，应当“零容忍”，发现一起、 (略) 一起，做到“逢违必究、逢患必除”。