延安州盾新型建材有限公司项目工地“8·7”高处坠落事故调查报告

**日06时40分左右，延安 (略) 项目工地发生一起高处坠落事故，造成2人死亡,属一般安全生产责任事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立由宝塔区应急管理局牵头， (略) 、区总工会、区住建局、区行政审批服务局、 (略) 自然资源城区分局、 (略) 公安局经开分局李渠派出所和李渠镇政府负责同志参加的事故调查组，同时聘请齐忠一，兰建和王伟东三位专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员全程监督指导。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故地点概况

事故发生地点为延安 (略) （ (略) 宝塔区李渠镇周家湾村贾渠沟后沟），利用原“延安金 (略) 砖厂炉窑”基础进行新建原料堆放钢结构棚西北至东北第五根至第六根钢制支撑柱之间，对应棚顶彩钢板有弯曲。

（二）事故工程概况

事故工程为延安 (略) 粉煤灰蒸压砖生产建设项目，本项目利用拆迁后的“延安金 (略) 砖厂炉窑”基础上进行建设，占地面积为26666.6平方米，建设内容主要包括：原料堆放棚、粉煤灰蒸压砖生产线，生物质锅炉用房及生活办公区的建设。总建筑面积19220平方米。项目投资2000万元。其中发生事故地点原煤堆放彩钢棚占地10000平方米，发包于自然人孙绍秋，承包价约50万元人民币。

（三）事故相关单位情况

建设单位：延安 (略) ，类型： (略) （自然人独资），法定代表人：杨三虎，实际控制人慕斌。经营范围：一般项目，新型建筑材料制造（不含危险化学品），普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），装卸搬运，集装箱租赁服务，机械设备租赁，仓储设备租赁服务，房屋拆迁服务，固体废物治理，新型催化材料及助剂销售，新型陶瓷材料销售，新型有机活性材料销售，新型膜材料销售，新型金属功能材料销售，煤炭及制品销售，砖瓦制造，砖瓦销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建筑劳务分包，道路货物运输（不含危险货物）,(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。注册资本：*仟万元人民币，成立日期：**日，营业期限：长期，住所： (略) 宝塔区李渠镇周家湾村436号，登记机关： (略) 宝塔区行政审批服务局。

延安 (略) 现有手续：一、粉煤灰蒸压砖生产建设项目环境影响报告；二、 (略) 宝塔区行政审批服务局关于粉煤灰蒸压砖生产建设项目环境影响报告表的批复（延区行审建函[2022]34）号文件；三、 (略) 行政审批服务局**日备案《 (略) 企业投资项目备案确认书》证件。再无其他手续证件。

原煤堆放彩钢棚承包单位为自然人孙绍秋，无任何资质证照，所雇佣六名员工均无登高特种作业操作证。项目由孙绍秋私自设计，无施工监理单位。

（四）合同签订情况

**日，延安 (略) 一员工贺贝贝与原煤堆放彩钢棚承包人孙绍秋签订了简易《合同书》，无书面委托。

（五）事故现场勘查情况

**日宝塔区应急管理局执法人员进行事故现场勘验， (略) 公安局经开分局李渠派出所调查资料和相关人员谈话笔录进行了查看分析，事故发生地点为延

安 (略) (略) 宝塔区周家湾村贾渠沟后沟，利用原“延安金 (略) 砖厂炉窑”基础进行新建原料堆放钢结构棚西北至东北第五根至第六根钢制支撑柱之间处坠落于地面，死者史同昌和姜国新分别坠落高度为24米、24.1米。

二、事故钢格栅处经过和事故救援情况

经调查分析，**日6时40分左右，事发时，田国辉、王跃先、夏广海、史同昌（已死亡）和姜国新（已死亡）共计5人,分两批次两次分别登上原料堆放钢结构棚顶违章违规作业。第一批上去三人（夏广海和两名死者史同昌和姜国新），第二批上去田国辉、王跃先二人，当死者姜国新基本到达棚顶作业区域，在相应的安全措施还没有完全佩戴到位的情况下，由于死者史同昌也要到达该作业区域（第一次上棚顶的夏广海和两名死者史同昌和姜国新三人需要顺着一根钢梁先后爬行过去），所以死者姜国新就两手拽着防坠器一部分，死者史同昌拽着防坠器另一部分（姜国新身后的一部分）（该防坠器线长（钢丝线）15米），进行了一定程度的安全防护，到达作业的区域需要跨越钢梁的距离有10米左右，(防坠器线有15米长)，在跨越过程中，死者史同昌发生脚滑摔倒，顺着棚顶向棚边沿下滑，由于二死者使用同一根防坠器，且防坠器钢丝线也较细，同时姜国新的安全带也并未挂至安全绳上，所以两人均坠落地面。随后夏广海就让同在棚顶工作的工友田国辉拨打急救电话“120”，与此同时,夏广海、田国辉和王跃先三名作业人员都下至地面。等“120”急救车辆来了后，同作业的工友帮忙将二人抬到急救车上，四十分钟左 (略) (略) 后，之后急救大夫宣布二人均无生命体征，直 (略) (略) 太平间。现死者史同昌和姜国新二人善后事情均已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

死者一史同昌，男，50岁，已婚， (略) 梨树县东河镇双树村一组；死者二姜国新，男，已婚， (略) 岔口镇育新村和平屯5组；均系原煤堆放彩钢棚承包人孙绍秋所雇佣登高作业人员，均无登高特种作业操作证。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定事故造成直接经济损失约196万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者史同昌和姜国新安全意识淡薄，无登高特种作业操作证，未进行登高作业系统培训，采取安全防护措施不到位，违规冒险作业，导致二人分别从原料堆放钢结构棚顶西北至东北第五根至第六根钢制支撑柱之间处坠落于地面死亡。

（二）间接原因

1、原煤堆放彩钢棚承包人孙绍秋安全管理存在问题：（1）孙绍秋系自然人，无施工资质、劳务承包资质和设计资质，违规承包该项目；（2）非法雇佣作业人员田国辉、王跃先、夏广海、李国中、史同昌（已死亡）和姜国新（已死亡），均未取得登高特种作业操作证。事发时，田国辉、王跃先、夏广海、史同昌和姜国新两次分别登上原料堆放钢结构棚顶违章违规作业，安全意识淡薄；（3）从未对工人安全教育培训和安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，登高作业安全操作规程，致使工人无证违规违章作业；现场安全管理不到位，临边作业现场无安全管理人员，未及时发现安全防护措施不到位；（4）承包人孙绍秋，作为该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

2、延安 (略) 违规建设原料堆放钢结构棚，无安全生产条件，未履行安全监督管理责任，违规发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，且对发包个人的现场安全检查放任不管，安全管理混乱。

3、无设计单位、无监理单位，无安全监理工作职责，无作业现场监理，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

（三）事故性质

该事故是一起无证违法建设，作业人员无特种操作证违章违规作业，现场安全管理混乱、工人安全意识淡薄而引发的一般安全生产事故。

五、对事故相关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免予处罚的人员

史同昌和姜国新二人，无证违规违章登高作业，安全意识淡薄，未采取相应安全防护措施，冒险违规违章高空作业，导致二人分别从原料堆放钢结构棚顶西北至东北第五根至第六根钢制支撑柱之间处坠落于地面死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其二人在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

（二）建议给予行政处罚人员

1、孙绍秋系自然人，无施工资质和劳务承包资质，违规承包该项目；非法雇佣无登高作业人员进行违规违章登高作业，在此事故中负有直接和主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规的规定，在此事故中负有管理和直接责任，建议由宝塔区应急局给予其2021年个人收入40%的行政处罚。

2、杨三虎，延安 (略) 事故单位法定代表人，作为该项目的安全第一责任人，无证违法建设，安全管理混乱，在此事故中负有直接和主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规的规定，在此事故中负有管理和直接责任，建议由宝塔区应急局给予其2021年个人收入40%的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

延安 (略) ，对于发生的安全生产事故负有直接责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由宝塔区应急管理局给予行政处罚。

六、对监管单位及相关人员问责情况

经调查，宝塔区李渠镇党委、政府及周家湾村履行“党政同责、一岗双责”不到位，落实属地安全生产管理责任不到位，对建筑行业监管责任不清、问题失察，对安全隐患排查整治不到位；宝塔区住建局未认真落 (略) 场监督管理职责，对涉事企业违规违法建设，违法发包行为失查失处； (略) 管理执法局统筹协调全区综合行政执法工作不力，工作处置出现明显失查失处，对李渠镇督促指导不力，未制止涉事企业违法建设行为。

（一）监管单位问责处理

1、责令李渠镇党委、政府向宝塔区安委办作出书面检查，建议宝塔区安委办对其主要领导进行约谈；

2、责 (略) 管理执法局向宝塔区安委办作出书面检查。

（二）相关人员问责处理

建议宝塔区纪委监委按照相关规定对该事故的相关人员进行问责追责。

七、事故暴露出的主要问题

1、宝塔区李渠镇政府

对建设管理安全工作不重视，属地管理责任缺失，对涉事企业违法建设问题漏管失控。落实“两违”专项治理工作不实不细，开展安全隐患排查整治工作不深入不彻底，对安全监管工作履职不力疏于管理，对违规违法建设机制管理不完善，工作处置失管失查。

2、宝塔区住建局

未认真落 (略) 场监督管理职责，对涉事企业项目主体的监督管理存在漏洞，对涉事企业违规违法建设，违法发包等等行为失查失处。开展“两违”专项治理不深入不彻底，对李渠镇督促指导不力，对李渠镇建筑安全隐患排查整治工作监督指导流于形式。

3、 (略) 管理执法局

统筹协调全区综合行政执法工作不力，综合执法工作存在漏洞，工作处置出现明显失查失处，未制止涉事企业违法建设行为。

4、延安 (略)

（1）未办理选址、用地规划和施工许可等手续，未向李渠镇政府报备，擅自组织施工；

（2）未依法提供与建设项目有关的设计图纸；

（3）违规发包给不具备安全生产条件相应资质的个人；

（4）无施工设计文件，未送审查；

（5）承包方非法雇用未取得特种作业操作证人员的进行高空危险作业。

八、事故主要教训

（一）安全发展理念未牢固树立。李渠镇政府在牢固树立安全和发展存在差距，建筑领域专项整治重部署轻落实，对建筑领域安全生产工作重视不够，“两违”专项治理和既有建筑安全隐患排查整治工作不实不细，风险研判不全面，管控措施不得力，监督管理层层失守，违规建设现象长期存在。

(二)企业无许可、无资质违规建设*意妄为。本次事故涉及的参建各方,法制意识淡薄，知法犯法，无许可、无资质擅自施工，有关单位事中事后监管严重缺失，整个施工安全失管失控。涉事企业不履行法定义务，未提供与建设工程有关的原始资料、不经正规设计、不办理施工许可，并违法将原煤堆放棚项目发包给无资质的施工单位。涉事施工单位非法承揽、违规施工，临时拼凑安全技能素质普遍偏低的作业人员，不管不顾冒险蛮干,最终导致高空坠落，造成人员伤亡。

（三)建筑领域“只管合法、不管非法”问题较为突出。区委、区政府和相关部门对建筑领域专项治理多次进行部署,李渠镇政府在推动落实上仍有差距，“两违”专项整治工作存在盲区漏洞，未将应报(审)未报(审)非法建设纳入重点监管范围，“只管合法、不管非法”现象依然突出，对涉事单位未办理施工许可证擅自组织施工，无人管无人问。对应报(审)未报(审)非法建设行为打击、处罚等管理措施不力，违法违规建设行为长期屡禁不止。涉事企业施工多日,直至事故发生未被发现和查处。

（四）基层“漏管失控”现象较为严重。宝塔区住建局 (略) 管理执法局之间监管执法职责边界不清晰，存在分工不合理、权责不一致、运行效率不高等问题，未能对长期存在的违法违规建设行为有效制止并查处。宝塔区住建局 (略) 管理执法局对李渠镇疏于管理，对违法非法建设存在漏管失查、存在漏洞，工作处置出现明显失查失处，对李渠镇督促指导不力，未制止涉企业违法建设行为。李渠镇政府针对性的动态巡查不到位，前哨作用发挥不明显，难以及时发现并制止违规改扩建工程等违法违规行为。

九、事故防范和整改措施

(一)树牢安全发展理念。各乡镇党委、政府和相关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产和防范化解重大安全风险的重要论述，始终坚持“两个至上”，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。要牢固树立安全发展理念，把安全发展有机统一于贯彻新发展理念各领域、全过程，以高水平安全工作服务高质量发展。要进一步增强政治敏锐性和政治责任感，切实解决当前最突出、最紧迫、最薄弱的问题，坚决遏制重特大事故，以实际行动和实际成效践行“两个维护”。

（二)健全安全生产责任体系。各乡镇党委、政府和相关部门要认真学习贯彻新修改的《安全生产法》，进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，健全工作机制，对事关人民生命安全的监管事项严格把关、紧盯不放。强化党委政府领导责任落实，进一步厘清和明晰各级、各部门职责范围边界，织密安全生产责任网，切实担负起“保一方平安，促一方发展”的政治责任。强化部门监管责任落实，做到清单化，建立健全联动机制，消除监管盲区、堵塞漏洞。强化企业主体责任落实，严防类似事故再次发生。

(三)及时发现制止非法违法施工行为。有关部门要密切配合，合力打击各类建设工程违法违规施工行为，对在日常巡查、检查中发现没有许可(备案)公示牌或者许可(备案)公示内容与现场不符的，要劝阻制止施工行为，并及时移交相关线索。要建立健全信息共享机制，主动发现并制止违法违规改扩建等施工问题。要将应报(审)未报(审)的违法违规改扩建安全纳入监管，坚决杜绝无证非法施工、无特种作业操作许可，确保安全监管全方位无死角。

(四)防范化解既有建筑重大安全风险。各乡镇党委、政府和相关部门要推进安全生产治理体系建设，结合实际抓紧制定完善既有安全管理制度，实现既有安全管理工作有法可依、规范有序、精准高效。切实加强建筑安全管理，下沉监管力量，强化技术支撑，建立健全权责匹配、运行有效的工作体系。建立完善既有建筑安全隐患动态排查治理机制，加强日常巡查和监督，形成隐患建筑清单，分类处置、系统整改。建立建设领域安全管理档案，逐一摸清既有建筑立项、用地、规划、施工、消防、特种行业等建设及运营相关的行政许可手续办理情况，加强动态监管。

(五)持续深化建设安全专项整治。全区范围，特别是李渠镇要重点整治建筑工程项目未履行基本建设程序，施工单位无资质、超越资质，或以其他施工单位的名义承揽工程，不按设计、施工方案组织施工，以及“层层转包”“以包代管”，租用、借用和挪用他人资质、证书承接或者从事有关建设工程业务等违法行为，切实阻止不符合安全生产条件的企业和人 (略) 场。同时要举一反三，扎实开展宝塔区建设领域安全专项整治，全面推动宝塔区安全生产可持续发展。

(六)积极构建群防共治工作格局。全区范围，特别是李渠镇要认真吸取此次事故教训，积极构建党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的群防共治工作格局。扎实开展建筑安全法律法规、使用安全“五进”宣传教育活动，强化既有建筑所有权人(使用人)、相关从业人员和社会公众安全防范意识，努力营造全社会关注和全民参与的安全生产良好氛围。要充分发挥物业管理人员、社区网格员、综合执法人员的前哨作用，将无许可、无资质擅自施工、非法建设、擅自变更建筑用途、改变建筑主体结构或承重结构等安全问题作为日常巡查、检查的重要内容，主动发现、劝阻制止，并及时向社区或乡镇(街道)报告。要落实投诉举报奖励制度，充分发挥安全隐患投诉举报机制作用。

(七)涉事企业举一反三严格安全要求。要严格按照安全生产相关法律法规要求，完善办理相关资质证照，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，要及时、如实报告生产安全事故；加强对作业现场的安全管理，加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

延安 (略) 项目工地

“8·7”高处坠落事故调查组

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