北京市通州区医疗保障局基金监管工作合作服务项目

为奋力开创副中心医保事业高质量发展新局面，贯彻落实医保基金监管安全规范年行动部署要求，为医保基金安全提供坚强有力保障。 (略) 医保局相关文件精神及工作要求，保障基金监管重点工作有力有序推进，拟聘用第三方机构协助我局开展基金监管数据分析及现场检查工作。

根据区财政采购要求与比选相关办法规定，本着“公平、公正、公开”的原则，采用三方比选的方式确定参与服务机构，欢迎具有相应资质和能力的服务机构参加，具体要求如下：

一、项目要求

（一）项目内容：医保基金监管数据分析及现场检查

（二）检查范围：参与现场检查辖区内70家定点医疗机构。

（三）检查方式：第三方服务机构信息数据分析人员对定点医疗机构HIS数据进行智能审核分析，精准锁定疑点数据。按照区医保局统一组织和分工的方式分为至少二个检查组，根据医疗机构基金申报情况及性质，每组至少配备3名医学背景人员及1名财务专业人员，根据疑点数据通过现场检查处方、病历、化验记录单、治疗记录单、库房记录单等检查方式，开展专项检查工作。

（四）检查内容

按照《 (略) 医疗 (略) (略) (略) (略) 卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（京医保办发〔2023〕8号）文件精神及工作要求，专项整治工作以打击“假病人”、“假病情”等欺诈骗医保行为进行重点打击，聚焦专项整治4个重点内容。

1.聚焦重点领域、重点药品耗材、重点违法违规行为

聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域结合国家下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展排查。检查、检验、康复理疗领域，对标 (略) 飞检典型案例，开展排查。

（1）利用大数据技术对钢板、螺钉等高值耗材使用数量进行统计分析；

（2）根据骨科耗材注册证使用范围及组件信息，分析耗材有无超注册证使用范围使用及按系统、包、组件收费的项目有无另行收费的情况；

（3）血液净化科室中透析液、透析器、灌流器是否存在多收、虚记情况；

（4）心内科手术是否复合医保及物价规定，是否存在分解收费、多收费、重复收费。

2.聚焦重点药品、耗材

对国家医保局下发的2022年结算费用排 (略) 医保报销范围内的重点药品、耗材基金使用情况予以抽查。

3.重点违法违规行为检查方向

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保基金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构药品服务项目

（4） (略) 、 (略) ；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人民医疗保障凭证情况；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用医疗保障基金结算

（9）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（10）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（11）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地 (略) 套取医保基金。

（12）其他骗取医保基金支出的行为；

4.协助“中药饮片、中药配方颗粒和医用耗材阳光挂网采购情况专项检查”工作。对区内定点医疗机构药品、医用耗材执行阳光挂网采购情况进行抽查。

（五）工作时限

自协议签订之日起，至完成最终工作报告，原则上不超过90个工作日。

二、参与单位资格要求

（一）具有独立法人资格或民事诉讼主体资格；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）近三年内在经营活动中没有违法记录；

（五）具有相应业绩。

三、比选文件要求及工作流程

（一）自行制作比选文件并按标项报价，报价总金额小于80万元。

（二）比选文件内容必须包括：

1.企业法定代表人/负责人授权书、法定代表人/负责人身份证复印件、被授权人身份证复印件、企业营业执照复印件（加盖公章）。

2.服务内容、方式、人员配置。

3.权责、保密等制度。

4.对既往参与国家医保局、 (略) 医保局及各区医保局工作经验经历进行表述。

（三）所有文件必须密封在一个文件袋中，并用封条加盖密封章密封，且封面必须注明报价单位名称、联系人、联系电话。

（四）比选文件提交时必需提供与标价内容相对应的内容清单及价格。

（五）我方对于不中选单位、个人不做任何经济补偿，比价过程中所有投标纸质材料一律不再退还。中选结果将在网站公示。

（六）本次比选对意向服务机构报价、服务质量、经验、信誉、承诺、措施等进行严格审查，择优选择中选单位。

（七）如发现比选过程中存在有失公正或违法违规情况，可及时向比选工作组办公室（电话：*）反映。

四、结算方式：

确定服务机构后与我局签订协议，协议签订后十五个工作日内，*方向*方支付50%服务费用作为*方项目启动及开展经费；在检查工作完成后十五个工作日内，*方依据综合项目运行效果及服务情况向*方支付剩余服务费用。

五、项目报名时间、地点及联系方式：

（一）项目公示时间2023年7月14日—2023年7月20日。报价文件接收时间：2023年7月14日—2023年7月25日。

（二）比选文件提交地点：以快递的形式 (略) 通州区玉带河东街286号通州区医保局。

（三）联系人：冯广博??联系电话：*

????????????????????????????????????????????????????????????? (略) 通州区医疗保障局 ?????????????????????????????????????????????????????????????2023年7月14日