宁蒗蝉战河万马场光伏项目“6·15”一般物体打击事故调查报告

宁蒗蝉战河万马场光伏项目“6·15”一般物体打击事故调查报告

2024年6月15日11时许，蝉战河万马场云南华电丽江宁蒗石垭口（二期）50MW复合型光伏项目D26-D27导线展放过程工地发生一起致1人死亡的一般物体打击事故，直接经济损失约为人民币*元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）和《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅〔2023〕4号）要求等法律法规，宁蒗县人民政府于2024年7月10日成立由宁蒗县应急管理局牵头，县公安局、县发改局、县总工会等单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委、 (略) 介入事故调查。调查组坚持“实事求是、依法依规、科学严谨、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经调查认定，宁蒗蝉战河万马场光伏项目“6·15”事故是一起因安全生产主体责任落实不到位、作业现场安全隐患辨识不到位而造成的一般物体打击事故，属生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.中国水利水 (略) （分包单位）。《营业执照》统一社会信用代码：*68R；类 型： (略) 分公司；经营场所： (略) 经济技术开发区 (略) 3799号；负责人：闫英才；成立日期：1989年08月17日；经营范围：许可项目：建设工程施工，建设工程设计，建设工程堪察，测绘服务，水利工程质量检测，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，特种设备安装改造修理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:工程管理服务，工程造价咨询业务，非金刷矿物制品制造，齿轮及齿轮减、变速箱制造，金属结构制造。特种设备出租，机械设备销售：建筑材料销售，对外承包工程。货物进出口：技术进出口，以自有资金从事投资活动(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)；登记机关： (略) 场监督管理厅。

2.四川润邦 (略) （分包施工单位）。《营业执照》统一社会信用代码：*79L;类 型： (略) ；住所： (略) 武侯区顺和街89号附13号1层；法定代表人：刘慧；成立日期：2013年12月2日；注册资本：（人民币）*亿零*佰***万元；经营范围：许可项目（建设工程施工；建设工程设计：文物保护工程施工；施工专业作业：建筑劳务分包；建设工程勘察；房地产开发经营；建筑物拆除作业爆破作业除外），依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准一般项目（工程管理服务：园林绿化工程施工；土地整治服务：地质灾害治理服务：物业管理；建筑材料销售：土石方工程施工：建筑物清洁服务：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广：污水处理及其再生利用；广告设计、代理：广告制作；工程造价咨询业务；招投标代理服务；体育场地设施工程施工；家具安装和维修服务；家具销售；家具制造），除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动；登记机关： (略) 武侯区行政审批局。2024年4月10日，中国水利水 (略) 与四川润邦 (略) 签订专业分包施工合同，协议内容明确了安全责任、安全检查事宜，记载合同工期为2024年4月10日至2024年4月30日。

3.四川润邦 (略) 宁蒗分公司（委托施工单位）。《营业执照》统一社会信用代码：*MA6MUEGF4R;类 型： (略) ；营业场所： (略) 宁蒗彝族自治县大兴镇郑家河商贸街四栋五单元3-1号；负责人：邓耀富；成立日期：2017年11月28日；营业期限：同隶属公司一致；经营范围：(以下范围不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营)市政公用工程、水利水电工程、建筑工程、公路工程建筑机电安装公程、地基基础工程、桥梁工程、建筑装修装饰工程、 (略) 照明工程、管道工程、河湖整治工程、电子与智能化工程、 (略) 面工程、 (略) 基工程、公路交通工程、特种工程、环保工程、园林绿化工程、电力工程、矿山工程、通信工程、石油化工工程、钢结构工程、古建筑工程、水利水电机电安装工程、水工金属结构制作与安装工程、起重设备安装工程、模板脚手架工程、防水防腐保温工程、输变电工程:机电工程，土地整理，地质灾害治理服务，施工劳务作业:工程勘察设计，工程管理服务，房地产开发经营:物业管理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；登记机关：宁蒗 (略) 场监督管理局。在该项目中由四川润邦 (略) 授权委托负责工程建设监督、工程资料签署及款项收支（ (略) 代开）。

（二）事故单位安全管理情况

云南华电丽江宁蒗石垭口100MW复合型光伏项目2022年3月15日取得备案，项目位于宁蒗县新营盘乡毛家村和药草坪村委会、蝉站河乡三股水村委会、烂泥箐乡二拉坝村，场址中心坐标位于东经101.*°北纬27.*°，于2022年11月开工，分两期建设，一区升压站已带电运行，投运3、4、6、7号地块共58MW,正在开展三股水地块光伏场区施工及二 (略) 施工工作。中国水利水电第一工程局成立了以项目经理张杰任安全负责人、张强强任安全生产管理员、公司其他人员为成员的安全生产管理机构，制定了项目安全管理办法。

（三）事故发生经过

2024年6月15日11时，宁蒗石垭口100MW复合型光伏项目三股水地块光伏场区施工及二 (略) 施工工地因需要安装高压线铁塔，在安装高压线拉线过程中，有几颗树挡住 (略) 线，需要把树砍倒，吉马约布和六个同事用电锯轮流锯树，当树锯到一半多时电锯出现故障，又刚到吃午饭时间，七个人准备回住所吃饭，当时下着中雨，风大雾浓，能见度低，吉马约布走在前头，锯到一半的树被风吹倒砸中了吉马约布，致使吉马约布左肩、左脑和脸被砸粉碎，吉以古林（班组长）迅速通过对讲机呼叫其他人员，并立即对人员进行施救，12时20分左右项目部张强强、孙旭及其他人员赶赴现场，并于12时50分左右将伤员转移 (略) 可通行地带，后立即将伤员 (略) 抢救，2024年6月15日13时55分许 (略) ，经诊断吉马约布送医途中死亡。

（四）事故现场情况

现场勘验情况：事故发生点位于宁蒗县蝉战河乡万马场村委会塔尔拉打山北纬为27°2"53"、东经为101°1"44"山坡上，此山西高东低,坡度在52°,现场的西面是山坡顶方向、上面见竹林及黎树等杂树；现场的北面是山坡，上面见竹林及黎树等杂树 (略) 上面见砍倒的黎树,现场的东面是山坡底的方向，上面见竹林等杂树，现场的南面是山坡 (略) ，上面见竹林及黎树等杂树,公路上倒有杂木树。

中心所见一条宽 300cm 呈南北 (略) ， (略) (略) 坎183cm处见22.5cm x28cmx深 15cm的蓝色安全帽一顶编号为6597，安全帽往东北 188cm距东边缘50cm处见红色油锯一把上面的链条已缺损，油锯往北81cm处见直径为89cm的黎树向东倒在山坡上。

(略) 往东90cm开始的竹林中见南北宽113cm、东西长660cm (略) ,竹于高350cm、 (略) 东边缘往东390cm处分别见编号为7206的蓝色安全帽一顶完好,编号为7221的蓝色安全帽一顶右侧见15cmx10cm凹陷痕迹， (略) 东边缘往东660cm处见高73cm直径为94cm的黎树树桩一颗，上面的锯口整齐,东面见一块呈三角形缺损,边长分别为45cm、46cm、76cm,树桩往西北75cm处见 38cm x13cmx29cm油桶一个内见液体,黎树桩东侧见宽78高130cm撕裂痕迹，树桩东侧见一些树的撕裂块及碎片,从黎树桩往东280cm处见长540cm、宽78cm、厚14cm一块黎树向东呈倒放状、从黎树桩往东620cm处见呈东倒放的一颗黎树、树高53米，树底部南北方向直径为98cm、上下直径为87cm、在北侧下缘见缺损痕迹，上面见锯痕迹，距北边缘32cm、距上边缘19cm处10cmx8cm、凹陷痕迹其中上面见 2.58cmx1.5cm骨碎片及布碎片，距北边缘9cm 靠下边缘缺损处见12cmx3.5cm的凹陷痕迹内见碎石块、衣服碎片。

天气情况：事故发生时下着中雨，风大雾浓，能见度低。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：吉马约布（死者），男，彝族，1994年05月17日出生，公民身份号码：*316，住址：四川省美姑县苏落乡红曲觉村1组21号，系四川润邦 (略) 员工，因被树砸中送医途中死亡。

直接经济损失情况：经评估，本事故直接经济损失约为*元（包含丧葬费、一次性死亡赔偿金、医疗费、被抚养人生活费等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

2024年6月16日9时32分110指挥中心接到张强强电话报警称:“在蝉战河万马场风电场，我们工地昨天因为下雨导致工地上的一个工人摔着了、后 (略) 进行抢救，经抢救无效死亡了、今天家属赶到了，我们现在发生纠纷报警求助”，蝉战河派出所接警后通知蝉战河乡党委政府领导，当天下午三点蝉战河乡人民政府书面上报县人民政府。

（二）事故现场应急处置情况

宁蒗县公安局110指挥中心接报警后，立即指令蝉战河派出所出警，蝉战河派出所协同蝉战河乡党委政府兵分两组开展工作：一组赶赴事故现场勘查，并上报宁蒗县公安局刑侦大队于2024年6月17日15时30分对事故现场进行勘验；一组赶赴殡仪馆开展家属安抚、善后处理相关工作。

（三）医疗救援和善后情况

事故发生当天吉马约布（死者）被树砸中后，致使吉马约布左肩、左脑和脸被砸粉碎，吉以古林（班组长）迅速通过对讲机呼叫其他人员，并立即对人员进行施救，12时20分左右项目部张强强、孙旭及其他人员赶赴现场，并于12时50分左右将伤员转移 (略) 可通行地带，后立即将伤员 (略) 抢救，2024年6月15日13时55分许 (略) ，经诊断吉马约布送医途中死亡，遗体送往宁蒗县殡仪馆保管。

事故发生后，蝉战河乡党委、政府、派出所组织四川润邦 (略) 宁蒗分公司与吉马约布家属就丧葬事宜、善后事宜进行协商，于2024年7月3日达成协议由中国水利水 (略) 云南华电丽江宁蒗石垭口（二期）50MW复合型光伏项 (略) 和升压站施工PC承包项目部赔偿吉马约布法定继承人人民币*.00（*佰***万元整），死者遗体于同年7月5日进行火化处理，骨灰由其家属带回老家安葬。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，劳务分包单位、施工单位积极开展救援处置工作，各相关部门接报后行动迅速、协作配合到位处理善后工作，但施工单位未逐级上报上级部门及向安全监督管理部门报告。经评估，事故发生后，现场救援处置措施得当，善后工作有序，未发生次生事故，但是存在事故信息报送不及时问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因：锯到一半（直径为81cm）的树被风吹倒砸中了吉马约布，致使吉马约布左肩、左脑和脸被砸粉碎，送医途中死亡。

（二）间接原因分析

四川润邦 (略) 宁蒗分公司一是未认真落实企业安全生产主体责任，对安全生产工作不够重视，安全生产意识淡薄、安全生产管理不到位，未建立健全安全生产管理责任制；二是安全教育培训工作不深入、不具体，安全技术交底不全面；三是现场施工人员对存在的危险因素不清，危险辨识能力不足。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

1.中国水利水 (略) 2024年4月10与四川润邦 (略) 签订专业分包施工合同；协议内容明确了安全责任、安全检查及考核事宜是委托监理督促实施， (略) 对此事故的相关责任。

2.四川润邦 (略) 宁蒗分公司安全主体责任落实不到位，未认真履行安全生产监管职责：一是施工现场安全管理不到位。二是未制止和纠正不具备作业条件和环境的情况下作业。三是对安全隐患排查处理不到位。

（二）有关监管部门?????????????????????????????????根据事故调查组的调查，宁蒗县发改局认真贯彻落实国家和

省市县安全生产工作会议、文件精神和决策部署，扎实开展安全生产检查活动，对安全生产工作做了全面的安排部署和检查落实，安全生产“五落实五到位”制度健全，事故前对安全生产工作履职到位，未发现失职、渎职等问题。

（三）地方党委政府

根据事故调查组的调查，蝉战河乡人民政府高度重视安全生产工作，及时召开党委会议研究、部署安全生产工作事宜，在辖区范围内开展了2次安全生产排查工作，与企业签订安全生产责任状，无失职渎职问题。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议。

1.吉马约布：四川润邦 (略) 员工安全生产

意识淡薄，对恶劣天气情况安全意识淡薄，负有直接责任，鉴于吉马约布已在此次事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.邓耀富：四川润邦 (略) 宁蒗分公司负责人，安全生产管理履职不到位，主要表现在：督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除隐患，工作失责。以上行为主要违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第二项、第三项、第五项的规定。邓耀富对该起事故的发生负

有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，建议由宁蒗县应急管理局对邓耀富进行行政处罚。

3.张杰：中国水利水 (略) 宁蒗石垭口二期50MW复合型光伏项目项目负责人，在事故发生后未按相关规定及时上报，对该起事故负有迟报的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由宁蒗县应急管理局对张杰进行行政处罚。

（二）对相关单位的处理建议

1. 四川润邦 (略) 宁蒗分公司安全生产主体责任落实不到位：一是对岗前人员无安全教育培训记录；二是施工现场安全管理不到位，在不具备安全作业环境下未能及时发现并制止施工人员进入施工现场作业；三是未对施工现场作业环境进行全面技术交底。以上工作失责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项的规定,建议由宁蒗县应急管理局对其进行行政处罚。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念树立不牢。事故发生单位主要负责人、安全管理人员未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的工作职责，未牢固树立科学发展、安全发展理念，对总书记关于安全生产重要批示精神贯彻落实不到位，红线意识和底线思维不强，未充分认识安全生产工作的特殊性、复杂性和艰巨性。

（二）安全生产主体责任落实有差距。事故发生单位安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作落实不力，安全管理责任落实不具体，隐患排查治理和施工现场安全监督管理有差距。

七、事故整改和防范措施

（一）严格隐患排查治理，坚决彻底整改事故隐患。生产经

营单位要进一步加强安全生产事故隐患排查治理工作，切实加强对现场施工安全管理方面的监管力度，及时消除事故隐患，严防极端天气下作业等生产安全责任事故发生，对危险工序、工段、工程，施工单位要制定专项施工方案和安全措施，并安排施工技术人员、领班人员、专职安全员加强现场监管监控和技术指导，确保安全生产。

（二）加强安全教育培训，进一步提高工程项目施工人员的安全意识。生产经营单位要加大对员工的安全教育培训度，使员工掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，不断增强员工安全意识和事故防范能力，保证从业人员掌握必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，落实安全防范措施。

（三）四川润邦 (略) 宁蒗分公司要严格履行企业安全生产主体责任，重视加强现场作业人员安全管理，深入开展日常安全培训教育，提升从业人员的安全意识和辨识安全风险能力，切实加强现场安全检查，严格落实施工作业过程中安全防范措施，深入做好现场安全检查记录及隐患排查台账等工作，及时消除隐患，防范各类事故的发生。要深刻吸取本起事故的惨痛教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，认真落实安全生产责任制，对安全责任落实情况进行监督考核，各层级、各岗位安全责任要落实到位。

（四）中国水利水 (略) ，要对公司所有项

目进行检查，根据工程规模和进度情况，合理配置安全管理人员，确保每道工序、每个施工环节都有安全管理人员监督，绝不允许出现安全管理人员不到位的情形发生。吸取教训，提高认识，结合自身管理工作情况，认真总结，查找工作中的缺陷不足，绷紧安全生产重于泰山思想，做到警钟长鸣，预防和杜绝任何安全事故。

宁蒗县蝉战河万马场光伏项目6·15事故调查组

????????????????????????????????2024年8月13日

宁政复103号 （6.15事故调查报告批复）