宁蒗永宁“7·20”一般车辆伤害事故调查报告

宁蒗永宁云南顺兴水利水电工程有限公司“7·20”一般车辆伤害事故调查报告

2024年7月20日11时30分许，宁蒗县永宁镇温泉村发生一起混凝土搅拌车碾压施工人员致1人死亡的一般车辆伤害事故，造成直接经济损失人民币*元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第 493 号）等相关法律法规，宁蒗县人民政府于8月9日成立宁蒗永宁温泉村“7·20”事故调查组，由县安委办主任、 (略) 长杨玉华任组长，人员 (略) 、 (略) 、县总工会、 (略) 、 (略) 、县运管所及永宁镇政府等有关单位抽调，事故调查组邀请县纪委监委、 (略) 介入事故调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料等查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任。同时针对事故原因和暴露出的问题，认真总结事故教训，提出了防范措施建议。

经调查组认定，宁蒗永宁云南顺兴 (略) “7·20”事故是一起因施工人员未遵守安全规程被混凝土搅拌车碾压造成的一般车辆伤害事故，属生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故车辆及相关单位概况

1.云P*号车辆(涉事车辆)。车辆类型：重型特殊运输货车；所有人：云南恒 (略) ；住址： (略) 宁蒗彝族自治县新营盘村委会麻里坪村；使用性质：非营运；品牌型号：三一牌SYM*JB1E;车辆识别代码：LFCDHB6P4J*;发动机号码：1618L*;注册日期：2019年1月17日；核定载人数：2人；总质量：*kg;核定载质量：9270kg；外廓尺寸：9945×2490×3960mm。该车近三年以来共有9条交通违法行为（均属一般交通违法，已处理完毕）。驾驶员：安阿生；身份证号码：*******；准驾车型：B2；从业资格证类别： (略) 货物运输驾驶员；2024年1月1日与云南恒 (略) 签订《搅拌车驾驶员安全行车责任书》，2024年1月1日与宁蒗县 (略) 签订劳务派遣用工协议，2024年1月1日宁蒗县 (略) 与安阿生签订劳务派遣合同。

2.云南顺兴 (略) （施工单位）。类型： (略) （自然人投资或控股）；法定代表人：廖禹岩（身份证号码：*******，电话号码：*）；统一社会信用代码：*579；成立日期：2006年10月8日；注册资本：*仟万元整；住所： (略) (略) 金山村委会幸福里 (略) 二期 (略) 31栋；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）;非煤矿山矿产资源开采(除稀土、放射性矿产、钨)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。2.一般项目:专业设计服务;消防技术服务;工程管理服务；工程技术服务(规划管理、勘察、设、监理外)；技术服务、技术开发、技术交流、技术转让、技术推广;土石方工程施工;园林绿化工程施工;规划设计管理;城市公园管理;电线、电缆经营;建筑装饰材料销售;五金产品批发;环保咨询服务;农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务;国内贸易代理;选矿;建筑材料销售;轻质建筑材料销售；五金产品批发；环保咨询服务；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其相关服务；国内贸易代理；选矿；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；物业管理;物业服务评估;专业保洁、洗、消毒服务;家政服务 (除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。2024年6月21日与宁蒗彝族自治县永宁镇人民政府签订永宁镇温泉村委会瓦拉壁村灌渠建设项目施工合同，2024年6月20日法人廖禹岩授权委托曹林海为永宁镇温泉村委会瓦拉壁村灌渠建设项目的项目负责人。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南顺兴 (略) 配备有1名专门安全生产管理人员负责施工现场安全，定期排查施工现场安全隐患，定期开展“三工教育”。已制定安全生产管理制度和安全生产责任制，但未严格落实安全生产主体责任；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理，并及时消除生产安全事故隐患；施工人员安全意识薄弱。

（三）事故发生经过

2024年7月20日11时30分许，云南恒 (略) 驾驶员安阿生，驾驶牌号为云P* 的混凝土搅拌车，在永宁镇温泉村村委会附近的施工场地浇灌水泥(修 (略) 沿带)，因需分次浇灌，安阿生一直在驾驶室内，当安阿生驾驶混凝土搅拌车再次浇灌向前行驶时，右前轮碾压 (略) 旁施工的沈兆清(男，53岁，身份证号码:*******，户籍地址:宁蒗县永宁镇温泉村委会阿古瓦村40号)，致沈兆清腰部受重创，后经 (略) 抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

1.道路情况：事故现场位于宁蒗县永宁镇温泉村委 (略) 上,现场东侧和西侧为民房，西南侧为永宁村委会驻地,北侧和 (略) 。中心现场见有一辆车牌为云P*的混凝土搅拌车停放于 (略) 东侧边缘，车辆呈熄火状，车头向北，车尾向南,车身长760cm,宽250cm,车前轮 (略) 边缘60cm, (略) 东侧见有一条正在修补的排水沟,沟宽35cm深60cm，在排水沟东侧边缘见有手套，围裙，血迹可疑物以及修补水沟用的石头等物，在水沟内见有胶桶一只,在水 (略) 上见有一把锄头(木柄已断裂),一只右脚胶鞋，一把水泥抿子，在罐车东侧第二个车轮下见有血迹可疑物。

2.天气情况：事故发生时，天气多云，路面为 (略) 面，视线良好。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡：沈兆清，男，53岁，身份证号码:*******，户籍地址:宁蒗县永宁镇温泉村委会阿古瓦村40号。

2.直接经济损失。经评估，本事故造成直接经济损失*元，包括死亡赔偿金、丧葬费等各项费用。

二、事 (略) 置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月20日11时37分，宁 (略) 永宁镇派出所接安阿生(电话号码:*，身份证号码:*******，户籍地址:红桥镇大梨树村委会二坪场村68号附1号)报警称，“我在温泉村委会门口，撞到了一个人，报警救助”。永宁镇派出所民警立即赶赴现场，并通知120前往急救，由于事发地点在永宁镇温泉村委会附近，事故发生后温泉村委书记电话通知永宁镇政府，接到通知后永宁镇政府立刻组织人员赶赴现场，开展应急救援 (略) 置工作，并于14时30分书面报告两办。

（二）事故现 (略) 置情况

永宁镇派出所民警赶赴现场后，开展事故救援、调查、处置工作，11时43分永宁镇卫生所医护人员到达现场开展急救工作，经永宁镇派出所、 (略) 、乡政 (略) 置后，12时45分沈兆清经抢救无效死亡，遗体于当天送往宁蒗县殡仪馆保存，现场勘验于当天13时25分结束。

（三）医疗救治 (略) 理情况

事故发生后，2024 年7月22日死者沈兆清家属与云南恒 (略) 经宁蒗综治中心主持调解达成协议，云南恒 (略) 赔偿给沈兆清家属（儿子沈永兵、女儿沈永青）死亡赔偿金、丧葬费等各项费用共计*元，死者遗体于同年7月23日火化后进行安葬。

（四）事 (略) 置评估

事故发生后，各相关部门行动迅速、协作配合到位，第一时间赶赴现场开 (略) 理善后工作。经评估，事故发生后，事故救援响应迅速、 (略) 置得当、救援行动有序，符合相关法律法规 (略) 理工作规范要求，没有发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定，事故的直接原因是沈兆清在施工过程中未遵守安全规程，安全生产意识淡薄，被云南恒 (略) 驾驶员安阿生驾驶的云P*混凝土搅拌车碾压致腰部受重创，经抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

一是云南顺兴 (略) 未严格落实安全生产主体责任；未对从业人员进行安全生产教育和培训，让从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能以及识别作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；在交 (略) 域现场无人指挥；施工现场的安全生产工作未进行统一协调、管理，并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。

二是云南恒 (略) 驾驶员安阿生在未观察前方无施工人员情况下行驶车辆，导致沈兆清被车辆碾压，对事故的发生负有责任。

四、对有关责任人员和责任 (略) 理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第493号）等法律法规的规定，本着教 (略) 相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对有关责任人员和责任单位提 (略) 理建议。

（一）事故发 (略) 理建议

云南顺兴 (略) 未严格落实安全生产主体责任；未对从业人员进行安全生产教育和培训，让从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能以及识别作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；在交 (略) 域现场无人指挥；施工现场的安全生产工作未进行统一协调、管理，并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。经事故调查组调查研究，建议由宁蒗彝族自治县 (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项及《生产安全事 (略) 罚规定》第十四条第一款第二项之规定对其进 (略) 罚。

（二）有关责 (略) 理建议

1.建议移送司 (略) 理人员。

安阿生，男，云南恒 (略) 驾驶员，未遵守安全操作规程，在未下车巡视四周观察前方无施工人员情况下驾驶云P*混凝土搅拌车，导致沈兆清被碾压致腰部受重创，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任，涉嫌过失致人死亡罪，建议由司法机关依法立案侦查。

2.因在事故中死亡、免于追究责任人员

沈兆清（死者），云南顺兴 (略) 施工人员，安全意识薄弱，在混凝土搅拌车怠速状况下，未能与车辆保持安全车距，未遵守安全规程，导致被车辆碾压，对事故的发生负有责任，但鉴于其本人在该事故中死亡，建议免于追究其责任。

3.建议给 (略) 罚人员

（1）廖禹言，云南顺兴 (略) 法定代表人安全生产管理履职不到位，一是未制定并实施工本单位安全生产教育和培训；二是未督促、检查本单位安全生产工作不力，并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项及《生产安全事 (略) 罚规定》第十九条第一款第一项之规定，建议由宁蒗彝族自治县 (略) 对其进 (略) 罚。

（2）曹林海，云南顺兴 (略) 项目负责人，安全生产工作履职不到位，未及时消除生产安全事故隐患，建议云南顺兴 (略) 按照公司内部规 (略) 理， (略) 理结果报宁蒗彝族自治县 (略) 。

（3）刘金荣，云南顺兴 (略) 专职安全生产管理人员兼永宁镇温泉村委会瓦拉壁村灌渠工程项目现场安全管理人员，安全生产管理履职不到位，一是未对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，督促本单位安全生产工作不力；二是未组织施工人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款《生产安全事 (略) 罚规定》第十四条第一款第二项之规定，建议由宁蒗彝族自治县 (略) 对其进 (略) 罚。

（三）相关部门履职 (略) 理建议。

宁蒗县永宁镇党委政府作为项目建设单位及属地监管部门，根据事故调查组调查，永宁镇党委政府高度重视安全生产工作落实，加强领导，突出重点抓好安全生产目标责任制的落实，每月及时组织相关站所、村委会负责人召开安全生产“六个一”隐患排查整改专题会议，分析全镇安全生产的存在问题和隐患，安排布置全镇的安全生产工作，及时 (略) 各部门签订《安全生产责任书》，把安全生产责任层层分解落实到各个单位，同时，督促各相关单位建立健全各种安全管理规章制度，完善各种台帐，做到安全生产工作有人管、有人抓；扎实开展安全生产大检查消除安全隐患，安排镇村两级工作人员对施工项目进行常态化监管，确保了施工安全。经事故组调查研究，认为宁蒗县永宁镇党委政府全面落实项目建设及属地管理责任，建议不予以追责问责。

五、事故主要经验教训

一是施工单位未严格落实安全生产主体责任，在交 (略) 域现场无人指挥，未对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理，并及时消除生产安全事故隐患；二是企业未进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能；三是施工人员安全意识薄弱，在交 (略) 域未能与车辆保持安全车距，未遵守安全规程。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强企业主体责任、行业监管责任及地方党委政府属地管理责任，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范和整改措施。

（一）深刻汲取教训，落实企业主体责任

云南顺兴 (略) 、要针对事故暴露问题，认真反思，深刻汲取事故教训，严格遵守安全生产法律法规，强化安全生产防范措施，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能；对施工现场安全生产工作进行统一协调、管理，做到交 (略) 域现场管理人员在场指挥。

（二）加强部门联动，强化安全监管。

严格按照“属地管理”、“三管三必须”的原则，一方面强化属地管理，切实 (略) 内生产经营单位安全生产状况的监督检查，联动各行业部门全方位进行安全监管，强化监督管理责任，督促企业落实安全生产主体责任，确保安全生产；一方面强化行业主管部门对行业项目安全监管，严肃查出违法违规行为，筑牢安全防线。

（三）夯实隐患排查，杜绝事故发生

生产经营单位要进一步加强安全生产事故隐患排查治理工作，做抓早抓小、抓实抓细，针对事故及以往的教训查找安全生产中存在的隐患，坚决将隐患消灭在萌芽状态，以杜绝生产安全事故发生。

宁蒗县人民政府事故调查组

2024年9月20日