景洪市允景洪街道办事处春江明月项目“11·6”一般高处坠落死亡事故调查报告

2023年11月6日16时30分许， (略) 允景洪街道办事处春江明月项目三批次15栋外墙抹灰工程施工过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约255万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）的规定， (略) 人民政府批准，由市应急管理局牵头，市纪委监察委、市公安局、市总工会、市住建局、允景洪街道办事处等有关部门组成事故调查组， (略) (略) 派员参加，对该事故开展全面调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，经调查认定， (略) 允景洪街道办事处春江明月项目“11·6”事故是一起因工人高处坠落造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关负责人基本情况

1.春江明月项目专业分包方：昆明树 (略) ，营业执照统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXX6528；公 (略) （自然人投资或控股）；法定代表人：黎擎；注册资本：*仟*佰万元整，成立日期：2006年11月01日；营业期限：2006年11月01日至2026年11月01日；公司住所： (略) 高新区昌源路碧鸡花园C幢1单元301号；该公司经营范围：室内外设计、装饰及施工；建筑装饰装修、防水防腐保温工程的设计与施工；建筑劳务分包；建筑材料及装饰材料的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.昆明树 (略) 春江明月项目经理：甄白雪，女，汉族，1987年12月11日出生，现年36岁，家住： (略) 沛县沛城东风西路137号，居民身份证号码：*XXXXXXXXXX60。

3.春江明月项目建设方：西双版纳厚 (略) ，营业执照统一社会信用代码：*XXXXXXXX47XJ；公 (略) ；法定代表人：李英志；注册资本：*亿元整，成立日期：2005年08月05日；营业期限：2005年08月05日至2055年08月04日；公司住所： (略) 西双版纳傣族 (略) 勐泐大道102号（春江明月）；该公司经营范围：房地产开发、经营；珠宝玉石、工艺品、五金交电、农副产品、日用百货、服装、矿产品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.西双版纳厚 (略) 春江明月项目总经理：闫震，男，汉族，1975年10月9日出生，现年48岁，家住： (略) 庐阳区五河路61号2幢604室，居民身份证号码：*XXXXXXXXXX12。

5.春江明月项目监理方：浙江 (略) ，营业执照统一社会信用代码：*XXXXXXXX005K（1/4）；公 (略) （自然人投资或控股）；法定代表人：裘建君；注册资本：*佰万元整，成立日期：2005年01月07日；营业期限：2005年01月07日至长期；公司住所： (略) 三江街道兴旺街288—20号；该公司经营范围：许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：招投标代理服务；政府采购代理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务、车辆信息咨询服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

6.浙江 (略) 春江明月项目总监理工程师：钟卫，男，汉族，1977年1月28日出生，现年46岁，家住： (略) 桂阳县城郊乡牛巷口村2组1号，居民身份证号码：*XXXXXXXXXX15。

（二）事故发生经过

2023年11月6日下午，昆明树 (略) 安排杂工鲁新福（死者）运送砂浆给春江明月三批次15栋4楼5楼的外墙抹灰施工班组并清理楼内卫生。16时30分左右，看守工地材料（钢管）的工人张云春巡查到15栋二楼时，发现一名工人面部朝下躺在二楼外采光井平台，旁边有血迹。张云春第一时间报告给昆明树 (略) ，经昆明树 (略) 确认是自己的工人（鲁新福）后，随即拨打了120急救电话。经120急救医务人员对躺在平台上的工人（鲁新福）进行身体检查后，现场确认已无生命体征。 (略) 公安司法鉴定中心尸表检验，符合高坠死亡特征。

（三）伤亡人员及直接经济损失情况

1.死者：鲁新福，男，生于1998年1月5日，居民身份证号码：*XXXXXXXXXX12，生 (略) (略) 景东彝族自治县安定镇芹河村委会山背后村民小组11号。

2.直接经济损失255万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月6日16时30分事故发生后， (略) 应急管理综合行政执法大 (略) 人民政府应急指挥中心通知：“春江明月项目发生一起高坠死亡事故。”随即安排执法人员赶赴现场进行处置。

（二）事故应急处置情况

2023年11月6日16时30分事故发生后，昆明树 (略) 项目管理人员拨打120急救电话，同时拨打110报警，经120急救人员赶到现场对坠落工人（鲁新福）检查后，现场确认鲁新福已无生命体征。

（三）善后情况

事故发生后，昆明树 (略) 于2023年11月9日与死者家属签订人民调解协议书，昆明树 (略) 同意分二期支付死者鲁新福死亡赔偿金、丧葬费、被赡养人生活费等全部费用共计人民币*元（大写：***万*仟*佰**元整），善后工作得到妥善处理。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

2023年11月6日16时30分许，因春江明月项目15栋6号楼未按规范要求设置安全防护措施，不符合《建设工程安全生产管理条例》第二十八条的规定，工人鲁新福（死者）在施工过程中，不慎从高楼坠落至二楼外采光井平台，当场死亡，造成事故发生，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.西双版纳厚 (略) 在春江明月项目停工后，未向监督机构提交恢复施工安全监督申请，未经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告；未依法组织施工、监理单位开展复工检查；违规将一个单位工程肢解发包给不同的施工单位，擅自要求专业分包单位进场施工，致使施工现场管理混乱，安全生产管理不到位，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

2.西双版纳厚 (略) 春江明月项目总经理闫震在项目停工后未向监督机构提交恢复施工安全监督申请，未经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告；未依法组织施工、监理单位开展复工检查，未取得行业主管部门同意的情况下擅自复工生产，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

3.浙江 (略) 春江明月项目总监理工程师长期未驻现场履职，未组织开展巡检、验收等工作；监理单位未按规范要求配备专业监理工程师及监理人员持证驻现场履职；监理单位未针对施工现场危大工程及危险部位开展巡检、验收工作；监理单位在监理过程中发现施工现场未根据不同施工阶段和周围环境变化采取相应的安全施工措施，存在安全隐患的情况下，未及时要求责任单位整改，并向行业主管部门报告，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

4.浙江 (略) 春江明月项目总监理工程师钟卫长期未驻现场履职，未组织开展巡检、验收等工作；在监理过程中发现施工现场未根据不同施工阶段和周围环境变化采取相应的安全施工措施，存在安全隐患的情况下，未及时要求责任单位整改，并向行业主管部门报告，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

5.昆明树 (略) 安全生产管理不到位，配备的专职安全生产管理人员未对春江明月项目安全生产进行现场监督检查，企业安全管理缺失；未根据不同施工阶段和施工现场危险部位设置相应的安全防护措施，作业现场安全管理缺失。导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

6.昆明树 (略) 春江明月项目经理甄白雪未建立健全全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质认定：通过调查、取证，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起高处坠落死亡一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》《注册监理工程师管理规定》《建设工程监理规范》《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况，认定下列单位和相关人员对该起事故的发生负有责任，并提出如下处理意见：

（一）西双版纳厚 (略) 在春江明月项目停工后未向监督机构提交恢复施工安全监督申请，未经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告，违反了《 (略) (略) 政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》第二十二条规定；未依法组织施工、监理单位开展复工检查的情况下，违规将一个单位工程肢解发包给不同的施工单位，违反了《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第六条第（五）项的规定，对该起事故发生负有管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定， (略) 应急管理局给予西双版纳厚 (略) 罚款人民币四十九万元（大写***万元整）的行政处罚，其他违法行为由相关行业主管部门进行处理。

（二）西双版纳厚 (略) 春江明月项目总经理闫震在春江明月项目停工后未向监督机构提交恢复施工安全监督申请，未经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告，未取得行业主管部门同意的情况下擅自复工生产，违反了《 (略) (略) 政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》第二十二条规定，对该起事故发生负有管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”， (略) 应急管理局给予西双版纳厚 (略) 春江明月项目总经理闫震处罚款人民币十一万二千元整（大写***万*仟元整）的行政处罚。

（三）浙江 (略) 春江明月项目总监理工程师长期未驻现场履职，未组织开展巡检、验收等工作，违反了《注册监理工程师管理规定》第二十六条第（二）项的规定；监理单位未按规范要求配备专业监理工程师及监理人员持证驻现场履职，违反了《建设工程监理规范》3.2.1条第三款的规定；监理单位未针对施工现场危大工程及危险部位开展巡检、验收工作，违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条的规定；监理单位在监理过程中发现施工现场未根据不同施工阶段和周围环境变化采取相应的安全施工措施，存在安全隐患的情况下，未及时要求责任单位整改，并向行业主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对该起事故的发生负有管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定， (略) 应急管理局给予浙江 (略) 罚款人民币四十万元整（大写**万元整）的行政处罚，其他违法行为由相关行业主管部门进行处理。

（四）监理单位浙江 (略) 春江明月项目总监理工程师钟卫长期未驻现场履职，未组织开展巡检、验收等工作，违反了《注册监理工程师管理规定》第二十六条第（二）项的规定；在监理过程中发现施工现场未根据不同施工阶段和周围环境变化采取相应的安全施工措施，存在安全隐患的情况下，未及时要求责任单位整改，并向行业主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对该起事故发生负有监理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”， (略) 应急管理局给予浙江 (略) 总监理工程师钟卫处罚款人民币三万八千四百元整（大写*万*仟*佰元整）的行政处罚。

（五）昆明树 (略) 配备的专职安全生产管理人员未对春江明月项目安全生产进行现场监督检查，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定；昆明树 (略) 未根据不同施工阶段和施工现场危险部位设置相应的安全防护措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款的规定；昆明树 (略) 未建立健全并落实全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项的规定，对该起事故发生负有直接管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定， (略) 应急管理局给予昆明树 (略) 罚款人民币大写四十九万元整（***万元整）的行政处罚，其他违法行为由相关行业主管部门进行处理。

（六）昆明树 (略) 春江明月项目经理甄白雪未建立健全并落实全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项的规定，对该起事故发生负有管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”， (略) 应急管理局给予昆明树 (略) 春江明月项目经理甄白雪处罚款人民币四万八千元整（大写*万*仟元整）的行政处罚。

五、事故主要教训

该起事故暴露出西双版纳厚 (略) 在项目停工后，未依法组织复工检查，未向行业主管部门汇报，违规将一个单位工程肢解发包给不同的施工单位，擅自要求专业分包单位进场施工，导致施工现场安全生产管理混乱，职责不清，安全生产条件不符合相关要求，是造成该起事故发生的源头性错误。

监理单位浙江 (略) 项目总监理工程师长期未驻现场履职，未组织开展巡检、验收等工作，未按规范要求配备专业监理工程师及监理人员持证驻现场履职，在监理过程中发现施工现场未根据不同施工阶段和周围环境变化采取相应的安全施工措施，存在安全隐患的情况下，未及时要求责任单位整改，并向行业主管部门报告，监理工作不到位，对该起事故负有监理责任。

专业分包单位昆明树 (略) 派驻的专职安全生产管理人员未认真履职，未依法组织开展巡检、验收等工作。未根据不同施工阶段和施工现场危险部位设置相应的安全防护措施，施工现场安全管理缺失。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，公司全员安全生产制度不够完善并落实到位，造成该起事故发生，负有直接责任。

六、事故防范建议

西双版纳厚 (略) 应当汲取该起事故教训，理清和专业分包单位的合同关系，严格按照法律法规规定认真履职，确保安全生产，从源头上预防生产安全事故的再次发生。

监理单位浙江 (略) 应当吸取该起事故教训，经常性组织开展巡检工作，按规范要求配备专业监理工程师及监理人员持证驻现场履职，在监理过程中发现施工现场未采取相应的安全施工措施，存在安全隐患的情况下，要及时要求责任单位整改，并向建设单位、行业主管部门报告。

昆明树 (略) 应当尽快理清与建设单位的合同关系，必须牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，防范化解重大安全风险。通过该起事故总结经验，吸取教训，举一反三。必须遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，确保安全生产。

(略) 人民政府“11·6”事故调查组

2024年1月19日