【文字解读】关于《烈山区2022年重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》的政策解读

一、起草背景和依据

按照《 (略) 办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕 (略) ）和《 (略) 、省民政厅、 (略) 、省财政厅、省卫生健康委和 (略) (略) 重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》文件精神，根据省、市、区民生工程工作要求，结合我区实际， (略) 起草了《烈山区2022年重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》。

二、制定意义和总体考虑

为做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，结合我市实际，制定本实施办法。

三、研判和起草过程

按照省 (略) 署，我局起草拟定了《烈山区2022年重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》初稿，召开专题会议征 (略) 会公众意见建议，经修订完善后，于2022年6月14日正式印发文件。

四、工作目标

坚 (略) ，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

五、主要任务

（二）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政 (略) 费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊政策范围内费用报销比例达到 50%以上。

（三）大病保险合规费用报销比例不低于60%，实现对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜支付。

（四）落实城乡居民基本医保参保补助政策，稳定实现救助对象全面纳入基本医疗保障制度覆盖范围。

（五）根据救助对象类别实施分类救助，特困人员合规医疗费用救助比例为80%，低保对象合规医疗费用救助比例为75%。

（六）强化高额医疗费用支出预警监测，健全因病致贫、因 (略) 置机制。

（七）实现区域内三重制度“一站式”结算。

具体标准按相关文件规定实施。

六、创新举措

（一）覆盖范围

1.职 (略) 有用人单位参保职工，以及无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员等。

2.居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

（二）参保缴费

1.职工医保费由用人单位和职工按规定共同缴纳。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可由个人按规定缴纳职工医保费。

2.居民医保费按年缴纳，实行个人缴费和政府补助相结合，具体标准按国家及省有关规定执行，原则上在前一年底前完成下一年度的参保筹资。救助对象参加居民医保的个人缴费，由医疗救助基金给予分类资助。

（三）保障待遇

1.发挥基本医保主体作用。对参保人员发生的基本医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，基本医保按规定支付，其中：职工医保、 (略) 费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊费用支付比例不低于50%，具体按照我区现行职工医保和居民医保政策有关规定执行。达到认定标准的慢性病、特殊病按照《淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》等有关规定执行。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，包括特困人员、低保对象等救助 (略) 有参保人员享受统一的基本医保待遇。

2.增强大病保险减负功能。健全职工大病保险、居民大病保险制度，一个保险年度内，参保人员负担的合规医疗费用累计超过大病保险 (略) 分，大病保险分费用段按比例支付，支付比例不低于60%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付政策，较普通参保人员起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

3.夯实医疗救助托底保障。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。具体的起付标准、救助比例和年度最高救助限额按照《淮北市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》等有关规定确定，防止泛福利化倾向。

七、保障措施

（一）运行管理

提升基本医保市级统筹管理水平，完善市级统筹管理模式和运行机制。推动药品集中带量采购工作制度化、常态化。推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。

（二）经办服务

加强基层医保经办能力建设，大力推进服务与培训下沉。推进医保信息化建设，提高医保信息化管理服务水平。

（三）基金监管

落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为，常态化开展监督检查，确保基金安全高效、合理使用。

解读机关： (略)

咨询科室： (略)

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