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2024年5月10日9时40分左右，托克 (略) 停建项目擅自组织人员在安装调试洗砂机作业时，发生一起机械伤害事故（以下简称“5·10”事故），造成1人死亡，直接经济损失220.*元。
5月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，托克逊县人民政府组织县应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门派员成立“5·10”事故调查组，对该起事故进行组织调查，同步邀请托克逊县纪检监察机关介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定,“5·10”事故造成1人死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。
一、事故发生单位概况
（一）托克 (略) 简介
托克 (略) （以下简称“陇新化工”）位于托克逊县伊拉湖镇。2015年6月2日在托克逊县注册成立，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：刘某某，注册资本XXX万元，系浙 (略) (略) 。经营范围：化工产品的销售（危险化学品除外）、建材、 (略) ，主要从事碳酸锶、氯化锶、金属锶、硫磺等产品的研发和生产。
（二）陇新化工年产5000吨金属锶建设项目简介
陇新化工年产5000吨金属锶建设项目于2015年6月立项，2015年7月开工，2017年完成一期项目建设，2018年7月1日，托克逊县安监局在陇新化工进行 (略) 存在安全设施与生产设施未同时投入使用等问题隐患，责令其停产停业，并停止陇新化工动力电供应。2021年，陇新化工组建金属锶建设项目（一期）续建、新建、技改筹备组，开始办理相关手续。2023年3月3日，县发展和改革委员会同意项目分为两期进行建设，一期工程：主要规模为产品碳酸锶*t/a；副产品硫磺2600t/a生产厂房及配套附属设施，二期工程：5000t/a金属锶。截止目前，陇新化工项目重大工艺变更未取得任何自治区应急管理厅审查批复。
公司任命宋某为董事长，刘某某、为总经理，李某某为常务副总，刘某山为总工程师，崔某某为生产厂长。因项目处于停建状态，董事长宋某、总经理刘某某负责项目建设手续审批， (略) ，公司工作由常务副总李某某主持。
（三）事故现场情况
1.事故地点：该事故地点位于陇新化工东北角轮式洗砂机北侧处。
2.事故洗砂机情况：设备名称：轮式洗砂机；规格型号：双槽;功率：7.5kw；额定电压：380V；外形尺寸：3.5×1.9×3m；技术要求：洗砂机孔隙大于10目。
3.洗砂机安装调试作业情况：2024年2月21日，陇新化工与湖南 (略) 签订了“机械设备定制合同”，从湖南 (略) 定制采购了固定式筛石机、高效制砂机、细砂回收脱水、洗砂轮、轮式洗砂机、细砂回收脱水一体机等机械设备。4月24日，陇新化工定制的以上设备到厂，4月26日，陇新化工组织人员开始安装设备，5月6日左右设备安装完成，5月8日开始调试设备，5月10日，在调试轮式洗砂机作业时，发生一起机械伤害事故。
4.法医鉴定情况：经托克逊县公安局刑侦大队法医检验，初步分析该事故系作业人员头部卡在洗砂机转轮与水槽上沿，致其死亡。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
5月10日8时30分许，李某某组织崔某某、刘某山、边某某、张某、苏某某、王某某等人对新安装的设备进行调试。
8时40分，刘某山发现洗砂机中不出沙，怀疑二层跳汰机故障，遂断开跳汰机电源，组织苏某某、王某继续在地面调试洗砂机。王某某、边某某在跳汰机上铺设石子垫层。李某某、崔某某、张某继续在地面调试洗砂机。
9时40分许，姚某某到现场给李某某送水杯，李某某、崔某某、姚某某、张某四人在洗砂机西侧聊天，崔某某独自一人前去洗砂机北侧。
9时45分许，刘某贤、马某某到达作业现场，刘某贤在巡查时发现崔某某头朝北、脚朝南躺在洗砂机旁，头部有鲜血渗出。
（二）事故应急救援情况
发现崔某某倒在地上后，刘某贤呼喊李某某，张某立即将设备断电，李某某拨打120。
10时10分，120急救车到达现场，对崔某某进行施救，确认没有生命迹象后，拨打110报警电话。
10时20分，伊拉湖镇派出所到达事故现场，对事故现场进行封锁保护。
10时50分，县应急管理局到达现场。
11时35分，法医到达现场，对事故现场进行勘察。
12时50分，法医现场检验尸体及结合调查情况，排除刑事案件。分析死者崔某某系颅骨骨折致颅脑损伤出血而死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。
（二）人员基本情况：崔某某，男，55岁，汉族，高中学历，身份证号：XXXXX，户籍地址：XXXXX。2022年3月11 (略) 签订劳动合同，合同期限为：2022年1月1日起至2022年12月30日，2022年12月30日续签劳动合同，合同有效期为：2023年1月1日至2024年12月30日。
（三）直接经济损失220.*元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
陇新化工在停建期间违规擅自组织人员安装调试设备，未对洗砂机转动部位安装防护罩，公司生产厂长崔某某违章作业，将头部探入正在运转的洗砂机，观察洗砂机运行状态，导致头部卡在洗砂机转轮与水槽上沿致其死亡，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.企业法纪意识、安全意识淡薄。陇新化工项目在停建期间，未通过自治区安全条件审查和安全设施设计审查的情况下，仍然冒险违规擅自组织安装调试设备。
2.企业安全培训教育不到位。陇新化工停建项目对从业人员未开展安全生产相关专题教育培训，仅在开会时口头强调，从业人员安全意识淡薄，导致从业人员的违章操作出现。
3.未及时修订安全作业规程等相关制度、规定。陇新化工项目未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，组织修订本单位安全生产规章制度和操作规程。未对从业人员进行相关规章制度及操作规程教育培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施，不知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
4.安全风险辨识不到位,作业前未进行安全技术交底。陇新化工停建项目在安装调试设备前，未进行安全风险辨识，对设备存在“转动部位无防护罩”的安全风险熟视无睹，作业前未对相关作业人员进行安全技术交底。
5.作业现场管控不到位。陇新化工停建项目在对新购买的设备进行安装调试时，未对作业现场进行管控，未限制作业区域人员数量；调试设备期间未对设备安全性进行评估，未对设备安全防护措施进行排查。
（三）事故性质
事故调查组认定，“5·10”事故中，陇新化工在未取得自治区安全条件审查批复的情况下，擅自组织人员安装调试设备，作业人员违章作业，造成1人死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
1.因死亡免于追究责任人员
(1)崔某某，陇新化工停建项目生产厂长。安全意识淡薄，没有严格落实岗位安全责任，未遵守企业的安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故发生后死亡，建议免于追究责任。
2.对相关责任人员的处理建议
⑵宋某，陇新化工董事长。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。
⑶刘某某，陇新化工法定代表人、总经理。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。
⑷李某某，陇新化工副总经理（主持停建项目日常管理工作）。未严格履行“一岗双责”工作机制，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。
⑸刘某山，陇新化工总工程师。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。
（二）对事故单位的处理建议
陇新化工停建项目安全生产主体责任落实不到位，未严格落实全员安全生产责任制，对作业人员安全培训教育不到位，从业人员安全意识淡薄，对作业现场安全监督管理不到位，存在违章指挥、违章作业现象。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项，建议由托克逊县应急管理局给予XX万元的罚款。
六、事故整改和防范措施
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：
1.提高依法办企意识。陇新化工要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》《危险化学品建设项目安全监督管理办法》等法律法规，确保项目建设的合法合规性，杜绝“未批先建”的违法行为发生。
2.落实企业主体责任。陇新化工要深刻汲取事故教训，严格落实每项作业的安全防护措施，发现安全问题及时整改。强化企业内部管理人员职责，明确责任，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。要加强对现场作业管控，及时制止并处理违章作业的行为，严防此类事故再次发生，严厉惩治“三违”行为。
3.加强安全生产培训教育。陇新化工要加强安全教育培训的质量，强化企业全员安全生产责任意识，切实提高从业人员安全技能水平，夯实安全生产基础。
4.陇新化工要辨识作业中存在的危险点和关键环节存在的风险，对照风险削减措施逐项核对落实。根据作业情况，清楚交代工作任务、工作目标、作业危险点、安全技术措施和作业环境。作业开始前，进行安全技术交底，查找潜在风险点，分析施工作业危险因素，切实筑牢安全屏障。
5.陇新化工要加强作业现场安全管控，严格落实作业现场管理，设置作业负责人、现场管理人员、监护人员，并落实现场检查监护责任，严格控制作业现场的人员数量。
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