上海易亮照明技术有限公司“9·9”一般高处坠落事故调查报告

2021年9月9日，位于 (略) (略) 口北侧昆水街绿地灯光工程项目 (略) 坠落事故，造成1人死亡。2021年9月18日接报事故后， (略) 、区建管委、 (略) 和小昆山镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) ）和《上海市实施〈生产安全事故 (略) 理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）， (略) 会 (略) 、区总工会和小昆山镇人民政府组成了上海 (略) “9·9” (略) 坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位 (略) 理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）工程承发包情况

1.2021年7月，上海 (略) 与上海松 (略) 签订了《工程、经营项目承发包合同以及安全生产管理协议书》，承接了昆水街绿地灯光工程项目，合同总价为人民币2，118， *** 元（ *** 佰 *** *** 万 *** 仟 *** 佰 *** *** 元 *** 角 *** 分）。

2.2021年7月，上海 (略) 与上海 (略) 签订了《劳务分包协议书》，为该项目提供劳务服务，合同总价为人民币150，000元（ *** *** *** 万元整）。

3.2021年7月，上海 (略) 与上海松 (略) 签订《建设工程监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为人民币47，500元（ *** 万 *** 仟 *** 佰元整）。

（二）事故相关单位情况

1.上海 (略) （以下简称“易亮公司”），2001年7月18日注册成立，注册地址：上海市金山 (略) (略) (略) 厅2室，法定代表人：王亦斌，注册资金：人民币5，000万元整。公司主要从事照明设计，电气设计，照明工程，楼宇智能化系统工程，市政工程等业务，具 (略) 照明工程专业承包二级资质。易亮公司安排郭俊刚担任该项目项目经理，郭俊刚事发前已离职，项目由安全员夏瑾瑾现场负责。

2.上海 (略) （以下简称“霓雅公司”），2013年10月24日注册成立，注册地址：上海市松江区小昆山镇 (略) 15幢335室，法定代表人：李前军，注册资金：人民币50万元整。公司主要从事，水电安装，照明设备安装工程，智能化设备安装工程等业务，具有施工劳务不分级资质（有效期自2021年10月8日至2026年10月7日）。霓雅公司安排李前军担任该项目负责人。

3.上海 (略) （以下简称“新光公司”），1997年6月20日注册成立，注册地址：崇明工 (略) (略) 312室，法定代表人：邢毅，注册资金：人民币800万元整，公司主要从事工程监理，建设工程项目管理等业务，具有房屋建筑工程监理 *** 级资质。新光公司安排赵晓燕担任该项目总监。

（三）项目开工情况

(略) 提交的资料不齐全，未建立质量保证体系和安全保证体系，特种作业人员未上报，管理人员未到位，施工专项方案未上报等，项目不具备开工条件，新光公司并未开具开工令。易亮公司现场负责人夏瑾瑾提交资料后， (略) 组织人员开工。

二、事故经过和救援情况

2021年9月9日，昆水街绿地灯光工程项目上，霓雅公司组织人员进行灯带安装作业，其中施工人员王保军和 *** 卫国在采光井内铺设管线，带班王昌伟在采光井外作业。9:00时许， *** 卫国背对着王保军作业，突然听见响声，看见王保军已掉落至采光井下方的地下车库负一层（坠落高度约4米），人侧躺在地面，现场人员立即去车库抢救并拨打120急救，王保军经送上海 (略) （南院）抢救无效于2021年9月16日死亡。

事故发生后，现场人 (略) 的负责人李前军，李前军接报 (略) 配合抢救，但未按规定立即如实报告当地负有安全生产监督 (略) 门，也未将生产 (略) 和新光公司。直至2021年9月18日死者家属来施工现场，易亮公司负 (略) 赵晓燕才知道事故发生，随即上报相关单位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：王保军，男，53岁，江苏省泗阳县人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约126万元。

四、现场勘查情况

事故地点位于 (略) (略) 口北侧昆水街绿地灯光工程项目。 (略) 的公园内有一采光井，采光井四周设有出入口，采光井下方为地下停车库，井壁四周铺设着灯带，井内西侧装有一控制箱，控制箱连着一根钢管，钢管 (略) 洞口临边。地下车库监控显示：一施工人员坠落砸弯车库管线桥架再掉落至车库 (略) 车位旁的地面，该施工人员未佩戴安全帽和安全带。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

施工人员在未使用安全帽和安全带的情况下，在未设置洞口临边防 (略) 铺设管线，不慎从临边坠落至车库负一层，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.易亮公司不具备开工条件下组织人员施工，洞口临边未采取安全防护措施、对劳务分包单位统一管理不力，对施工现场管理不严，未及时督促消除施工人员未使用安全帽和安全带等劳动防护用品等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

2.霓雅公司未督促施工人员正确使用安全帽和安全带等劳动防护用品，且未按规定如实上报生产安全事故，也是这起事故发生的间接原因。

3.新光公司未切实履行监理职责， (略) 不具备开工条件下组织人员施工等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这 (略) 等单位安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的 (略) 理建议

1.易亮公司，不具备开工条件下组织人员施工，洞口临边未采取安全防护措施、对劳务分包单位统一管理不力，对施工现场管理不严，未及时督促消除施工人员未使用安全帽和安全带等劳动防护用品等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议 (略) 门对其作出 (略) 罚。

2.霓雅公司，未督促施工人员正确使用安全帽和安全带等劳动防护用品，且未按规定如实上报生产安全事故，对这起事故的发生负有责任，建议 (略) 门对其作出 (略) 罚。

3.新光公司，未切实履行监理职责， (略) 不具备开工条件下组织人员施工等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议 (略) 门对其作出 (略) 罚。

（二）对事故责任者的 (略) 理建议

1.王亦斌，易亮公司主要负责人，未有效督促、检查公司安全生产工作，未及时督促消除不具备开工条件下组织人员施工等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议 (略) 门对其作出 (略) 罚。

2.夏瑾瑾，易亮公司现场安全员，不具备开工条件下组织人员施工，洞口临边未采取安全防护措施、对劳务分包单位统一管理不力，对施工现场管理不严，未及时督促消除施工人员未使用安全帽和安全带等劳动防护用品等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其 (略) 理。

3.李前军，霓雅公司主要负责人，未督促施工人员正确使用安全帽和安全带等劳动防护用品，且未按规定如实上报生产安全事故，对这起事故的发生负有责任，建议 (略) 门对其作出 (略) 罚。

4.赵晓燕，新光公司该项目项目总监，未切实履行监理职责， (略) 不具备开工条件下组织人员施工等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议 (略) 门对其作出 (略) 罚。

七、整改意见

1.易亮公司要依法履行安全生产主体责任，全面加强项目的组织领导和督促检查，协调统一管理分包单位，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位，要在具备开工条件下进行施工，并对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，严格按照施工方案和操作规程进行相关作业，确保施工安全。

2.霓雅公司要加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位，切实履行主要负责人负有的安全生产工作职责，及时报告生产安全事故。

3.新光公司要切实履行监理工作职责，督促施工单位落实各项安全防护措施，要全面加强对施工现场安全监理力度，及时发现和有效制止从业人员的不安全行为。