茶陵县学生儿童意外伤害保险合同公告

*方：茶陵县医疗保障局

*方：中国太平洋 (略) (略)

为进一步完善我县城乡居民基本医疗保险制度，扩大参保覆盖面，提高参保学生儿童医保待遇，根据《茶陵县学生儿童意外伤害保险》（株茶财采计〔2024〕*号）公开招标文件和中标通知书，按照“委托管理，自负盈亏”的原则，*、*双方在遵循我县城乡居民医保政策及相关配套文件的基础上，*方将全县学生儿童意外伤害保险（以下简称本保险）委托*方管理，提供保险服务，并就有关事宜协商一致，达成如下协议。
一、投保人、保险人与被保险人

第一条 *方为投保人（*方为县本级学生儿童参加城乡

居民医保的管理部门，与被保险人之间具有社会保险利益)，*方为保险人，*方统一向*方为所有参加县本级城乡居民医保的学生儿童投保本保险，参加县本级城乡居民医保的学生儿童为被保险人。

二、保险区域划分
第二条 *方保险区域和服务对象为：参加县本级城乡居民医保的各类全日 (略) 校(包括民办高校、 (略) 、 (略) 校全日制普通班)、 (略) 所以及中职学校中的全日制本专科生、研究生学生，中小学生，经政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园、特殊学校就读的学生。

三、投保方式

*方将截止到当年集中征缴期结束后，税务局提供截止2023年3月31日的学生参保人数*人、已满4-6周岁且交城乡医保人数4486人统一向*方投保，交付保险费。*方应承担保险期内学生儿童参保人医保的意外伤害医疗保险支付。

在一个年度内，中途按政策规定新增或减少参保人员，由*方承担本协议约定的保险责任，但*方不另行追加或减少保险费。

四、 保险费及投保程序

第三条投保程序、保险费额度、支付方式及结算

（一）投保程序

1、*方填写并向*方提交《团体投保单》。

2、*方向*方签发《团体人身意外伤害民生保险》团体保险单。

3、*方向*方提供被保险人花名册电子文档。花名册内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、详细地址等个人信息。

4、如有学生儿童未在*方提供的花名册中，但缴纳了茶陵城乡居民医保并体能在校就读的证明，即可同等享受意外伤害保险待遇。

（二）保险费额度、支付方式及结算

1、经测算，2024年学生儿童城乡居民参保人数为*人，总保费为**30元/人=*元。

2、拨付方式：保费一次性支付，剩余5%作为服务质量保证金，合作期满根据服务质量考核结果拨付。（见附件：《茶陵县意外伤害就医医疗费用委托经办年度服务协议考核评分表》）。

五、保险责任
第四条 学生儿童意外伤害是指学生儿童因意外事故造成的非疾病伤害；其发生的医疗费用及导致的身故、伤残，除《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险支付的情形外，均纳入学生儿童意外伤害保险保障范围。
第五条 意外身故保险责任：保险期间内被保险人遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内以该意外为直接原因而身故的，保险人一次性给付意外身故保险金*元。
第六条 意外伤残保险责任：本保险被保险人意外残疾最高保险金额*元。保险期间内被保险人遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内以该意外为直接原因而导致身体残疾的，按中国保监会《关于发布<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）文件规定的残疾认定标准认定后，根据伤残等级对应的百分比，支付一次性伤残补助，具体支付标准见《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的残疾程度仍未完全确定，*方和保险人根据被保险人第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定和支付一次性补偿金。具体给付比例及给付金额如下：

第七条 意外医疗保险责任：保险期间内被保险人遭受意外，发生医疗费用（保险期间：2024年6月1日0:00-2025年5月31日24:00止)，*方和保险人按下列约定支付意外医疗保险金。
（一）保险人支付：被保险人意外伤害门诊医疗费剔除“三
个目录”以外的自费费用后，累计8000元以下的按80%报销，
(总费用-“三个目录”以外的自费费用)×80%；其中被保险人因动物咬伤门诊注射疫苗的或因意外导致牙齿损伤的，疫苗费用和牙齿材料费用纳入意外伤害门诊赔付范围； (略) 费用剔除“三个目录”以外的自费费用和起付标准后累计8000元以下的按80%报销，（总费用-“三个目录”以外的自费费用-起付标准)×80%，保险人对每一被保险人给付的意外医疗保险金（含门诊、住院）累计以8000元为理赔上限。
（二）*方支付：被保险人意外伤害医疗费剔除“三个目录”以外的自费费用后，累计在8000元以上至最高支付限额 (略) 城乡居民医保政策规定的，由*方按基本医疗规定报销。
第八条 保险人在保险期间给付被保险人保险金上限为*元，其中，意外医疗保险金最高8000元，意外伤残保险金最高*元，意外身故保险金*元。
第九条不能纳入意外伤害保费报销的情形：
（1）应当由第三人负担的。

（2）应当由公共卫生负担的。

（3）在境外就医的。

（4）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（5）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的。

（6）核辐射、核爆炸或核污 (略) 医疗费用；

（7）战争、军事行动、暴乱或武装叛 (略) 医疗费用；

（8）参保人员其监护人有恶意隐瞒、欺诈行为的；

（9）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

六、工作任务、目标及责任

第十条 *方指导*方做好本服务区域内学生儿童参加城乡居民医保及意外伤害保险的政策宣传，并对*方工作人员进行业务培训，指导*方工作人员办理有关业务工作；*方应配合*方做好学生儿童意外伤害保险定点医疗机构的管理、检查监督及所需病历资料调阅复印等协调工作。
第十一条 **双方共同推进学生儿童意外伤害保险待遇与城乡居民医保待遇同系统实时结算，对学生儿童意外伤害保险管理系统相关的开发、升级、维护等费用，按*方负责区域内当年参保投保人数占县本级全部投保人数的比例承担，由*方支付给系统开发商。
第十二条 *方负责划分区域内学生儿童参加城乡居民医保的政策宣传。应在划分区域内宣传城乡居民医保政策，发放开学“致家长一封信”或“政策宣传单”，投放版报或海报、公告，宣传经费由*方负责。
第十三条 *方负责划分区域内学生儿童参加城乡居民医保的参保登记手续办理，协助税务部门做好医保费征缴。应按*方要求确保学生儿童基本信息（姓名、身份证号码)的完整、准确，确保参保人数与征缴保费准确无误，为新参保学生儿童及时填写和发放医保手册。在每年12月底前，基本完成在校学生儿童参保缴费和医保信息录入工作。

第十四条 *方负责划分区域内参保学生儿童符合报销条件但因客观 (略) (略) 医疗费上门理赔等工作。应每15天与学校相关人员联系或上门理赔。

第十五条 *方需按照应保尽保的原则，努力做好本划分区域内在校学生，参加城乡居民医疗保险的参保扩面工作，确保当年划分区域内学生儿童，实际参保缴费率达95％以上，学生监护人投诉率在万分之五以下，且无单位集体投诉。

七、保费的收缴和划拨

第十六条 保费的收缴与管理。保费的收取由*方全权负责，*方统一造册收费后根据采集的学生信息导入医保系统，并将信息推送至税务部门形成应缴信息，最后由学校全额汇缴到税务部门设立的待报解账户。
第十七条 保费的划拔与结算。*方按30元/人的标准向*方投保，总保费为投保标准乘以学生儿童实际参保缴费人数，*方经核对后，在协议签订生效后30天内将保费及时划拨到*方开户银行帐号。

八、保险期间（结算年度）
第十八条 本保险的保险期间（结算年度）原则上为一年，即2024年6月1日-2025年5月31日。

九、理赔处理

第十九条 参保学生儿童意外伤害门诊医疗费或特殊原因（如异地就医等）导致自费的 (略) 费用，按下列流程理赔：先由学生儿童（监护人）垫付，治疗结束后进行理赔处理。由学生儿童（监护人）将相关理赔资料（医药费原始发票、费用总清单、出院记录、病历等）交到学校，由*方定期 (略) 办理理赔手续，原则上手续齐全且8000元以内的案子5个工作日以内进行赔付完毕；8000元以上保险人需调查核实，调查核实保险责任属实的15个工作日以内由保险人将理赔款项打至学生儿童（监护人）指定的银行存折（卡）上。
第二十条 参保学生儿童意外伤残或死亡一次补偿金的理赔：
(一)意外伤残一次性补助金：由学生儿童（监护人）凭理赔资料（户口簿、残疾鉴定书等）到*方服务大厅的服务窗口办理理赔手续。原则上手续齐全、残疾鉴定书真实有效的5个工作日以内进行赔付完毕；需要重新进行残疾鉴定的10个工作日以内进行赔付完毕，由保险人将理赔款项打至学生儿童（监护人）指定的银行存折（卡）上，
(二)意外身故补助金：由监护人凭理赔资料（户籍注销证明、受益人户口及身份证明等）到*方服务大厅的服务窗口办理理赔手续，保险人需进行相关调查核实，原则上调查核实属实的10个工作日以内进行赔付完毕；其赔款由监护人到*方服务大厅的专设窗口办理签收手续，保险人2个工作日内将理赔款项打至学生儿童监护人指定的银行存折（卡）上。

十、权利与义务

第二十一条 *方的权利和义务：

（一）负责县本级学生儿童意外伤害保险的经办管理、指导和监督。

（二）为*方提供学生儿童意外伤害保险所需的相关政策、文件和资料， (略) ，授予*方核查所需的权限。

（三）按照合署办公要求，统筹安排*方工作人员。专门设立合署办公室，负责合署办公人员工作考核与管理。*、*双方建立医疗保险监管巡查队*。*方工作人员带队或授权合署办公室不定 (略) 进行监督巡查，实施全面监控，有效规范定点医疗机构的管理。合署办公室查实的违规医疗费，经*、*双方共同核实后，予以全部认可，如存在异议，共同协商处理。

第二十二条 *方的权利和义务。

（一）按照合署办公要求落实满足工作需要的设备、信息系统、人员等保障。制定专门针对本项业务的管理办法，制定学生儿童意外伤害保险承办工作制度和岗位职责，配备必要的设备及车辆，确保工作正常运行。

（二）*方应当坚持“便民服务”原则，制定便捷的学生儿童意外伤害保险补偿操作流程，并向社会公布。

（三）*方须在政务中心医保大厅设立学生儿童意外伤害保险服务固定窗口，至少安排4人从事勘查、甄别、审核工作。其中必须坐班医疗保险事务中心不少于2人（需医学专业人员），承担在校学生参保人员意外伤害的业务接待登记和意外伤害医疗审核结算工作，协助办理城乡居民医疗保障事务中心其他业务，*方不得再委派其他业务工作。另2人持驾照且具备熟练驾驶技术，负责现场勘查、甄别调查及参与医疗巡查工作。*方需配备意外伤害勘察、医疗巡查专用车辆1台。配备的工作人员应服从*方的统一安排和管理并保持相对稳定。

（四）*方应建设专门的具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析，支持参保人群管理、协议管理、结算管理、接口管理等功能的学生儿童意外伤害保险管理信息系统，做好与基本医保信息系统对接，承担有关信息系统和工作场地的建设、使用、维护等费用。对*方提供的被保险人信息以及相关

资料承担保密责任，不得用于其他用途和向第三方泄露。

十一考核与管理

第二十三条 建立*方对学生儿童意外伤害保险工作的考核管理机制。*方应自觉接受*方的工作指导与监督检查。*方及其上级部门有权查询、监督学生儿童意外伤害保险的经营情况，*方应积极配合并如实提供有关资料。

第二十四条*方应按照依据实际被保险人人数、意外伤害保险资金收支及运营等做好意外伤害保险基金决算，决算报告*方审定。在履行合同期内，*方应加强服务管理，加大对 (略) 的查勘力度，防范和杜绝虚假补偿。每个年度内 (略) 报销累计总额由*方自负盈亏。

十二、争议处理
第二十五条 **方两方如有争议，以协商为主，如协商不成， (略) 裁决。
第二十六条 本保险期间内，*、*两方必须严格执行本协议。*方如对城乡居民医保中学生儿童意外伤害政策进行重大变动和调整，须提前通知*方，并经*方书面同意后方可据以承担保险责任。未经*方同意，*方有权对调整后扩大的责任不承担保险责任直至解除保险合同，因此引起争议或纠纷的，由*方承担法律责任。

十三、违约责任
第二十七条 *、*双方应严格履行协议，任何一方因未按约定履行本协议给对方或被保险人、定点医疗机构造成损失的，对方有权要求违约方采取补救措施并赔偿经济损失和承担相应法律责任。

十四、其他

第二十八条 在本协议有效期间内，非因国家法律法规或有关政策（省级、地县级以上）发生变化而导致本协议无法执行，*、*各方不得解除本协议，如遇特殊情况双方可签定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
第二十九条 本协议期限为*年，从2024年6月1日到2025年5月31日合同到期终止时，由*方根据县人民政府相关规定重新组织招标。
第三十条 本协议一式*份，经*、*两方签章并各执两份，具有同等法律效力。

反洗钱特别约定

根据《中华人民共和国反洗钱法》、《关于印发〈保险业反洗钱工作管理办法〉的通知》、中国人民银行上海分行《关于进一步加强反洗钱信息安全保护工作的通知》等法律法规要求，**双方应履行相关反洗钱义务：

（一）*应按照*方的反洗钱法律义务要求识别客户身份；

（二）*方在办理业务时能够及时获得保险业务客户身份信息，必要时，可以从*方获得客户有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件；

（三）*方为*方代其识别客户身份提供培训等必要协助。

(四）**双方应遵守有关监管法律法规要求，切实加强反洗钱信息保护及保密，不得非法泄露、出售可疑交易、客户洗钱风险等级、反洗钱调查等相关反洗钱信息。

（五）*方应配合*方完成监管要求的其他反洗钱工作。

反商业贿赂约定

反商业贿赂条款是本合同之必备附件，与本合同具有同等法律效力，合同签署各方应认真阅读本约定，同意并遵守如下反商业贿赂约定：

（一）**双方明确知晓并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方明确意识到任何形式的贿赂和贪渎行为将触犯法律，并将受到法律的严惩。

（二）*方或*方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。

（三）*方严格禁止*方经办人员的任何商业贿赂行为。*方经办人员发生本约定第二条所列示的任何一种行为， (略) 制度的， (略) 制度和国家法律的惩处。

（四）*方郑重提示：*方反对*方或*方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本约定第二条所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。

（五）*方或*方经办人员违反上述第二条、第三条、第四条之规定，*方有权解除本合同，由此给*方造成损失的，*方还应承担损害赔偿责任。

（六）本条所称“其他相关人员”是指**方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。

附件1：消费者权益保护条款

附件2：茶陵县意外伤害就医医疗费用委托经办年度服务协议考核评分表

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

代表人/授权签字人： 代表人/授权签字人：

地 址： 地 址：

2024年 月 日 2024年 月 日