永胜六德铁厂坪滴水山光伏项目“12·12”一般车辆伤害事故调查报告

2024年1月2日永胜县应急管理局安全生产举报系统接到省应急管理厅转办的编号为NM*书信举报件，收到举报件后，县人民政府高度重视，县应急管理局立即成立信访件核查组，针对信访内容进行初步核查。依据核查情况县安委办提请县人民政府成立事故调查组进一步深入调查，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等相关法律法规规定，于1月30日，永胜县人民政府成立了永胜县六德乡“12·12”事故调查组（以下简称事故调查组），由县委常委、常务副县长任组长，县应急管理局局长任常务副组长，县应急管理局、县公安局交警大队、县发改局、六德乡人民政府相关负责人任副组长，并从县应急管理局、县公安局、县公安局交警大队、县总工会、县交通运政管理所等部门抽调人员组成。事故调查组邀请县纪委、监 (略) 派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，调查询问当事人和现场人员，查阅有关资料和记录;查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况;认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议;针对事故原因和暴露出的问题，认真总结事故教训提出事故防范措施建议。

经调查认定，永胜县六德乡铁厂坪滴水山光伏项目“12·12”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生车辆及相关单位概况

　　1.事故车辆川D×××号重型自卸货车,车辆品牌型号：东风牌/DFL××××××，车辆识别代号：LGAX×××××××××，发动机型号：DCI×××，机动车所有人：王××，登记住址：四 (略) ×××××××××，初次登记日期：2013年05月06日，检验有效期止：2022年05月31日（车辆逾期未检），核定载质量：*kg，车辆使用性质：货运。

车辆川D×××号重型自卸货车所有人为王××，2023年12月8日永胜县和力砖制造厂投资人杨××口头雇佣王××驾驶车辆川D×××到工地负责支架二次倒运。

2.永胜县和力砖制造厂。统一社会信用代码：*××××××，类型：个人独资企业，登记住所： (略) 永胜县××××××，投资人：杨××（身份证号：530××××××××××××，住址：永胜县××××××，成立日期：2019年06月24日，经营范围包括：免烧砖生产销售、水泥制品、建材的销售；砂石料的加工、销售；道路货运代理，民用建筑石料加工；机械设备租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关： (略) 场监督管理局。

????永胜县和力砖制造厂与六德乡铁厂坪滴水山光伏项目建设方（承包人： (略) ）于2023年11月23日签订了光伏项目支架二次倒运合同，合同明确永胜县和力砖制造厂负责光伏支架从堆场倒运到工地，同时明确了双方的权利和义务。

3.云南 (略) 。统一社会信用代码：*××××××，类型： (略) （自然人投资或控股），登记住所： (略) ×××××××××，法定代表人：张××，成立日期：2014年06月18日，经营范围包括：水利水电工程、市政公用工程、房屋建筑工程、建筑装饰工程、送变电工程、建筑智能化工程的设计及施工；建筑工程信息技术咨询；管材、新能源设备销售、电气工程施工总承包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：师宗县行政审批局。??????

资质情况：安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字〔2015〕×××，许可范围：建筑施工，有效期至2024年3月31日；建筑业企业资质证书统一社会信用代码：*××××××，有效期至2024年12月31日，资质类别和等级：建筑工程施工总承包*级、矿山工程施工总承包*级、市政公用工程施工总承包*级、输变电工程专业承包*级、电力工程施工总承包*级。

????云南 (略) 系六德乡铁厂坪滴水山光伏项目施工方（承包人）。

（二）肇事车辆驾驶员情况

王××，男，19××年××月出生，××岁，公民身份证号:*××××××，户籍所在地址：永胜县×××××××××，本人未取得机动车驾驶证，在事故中系川D×××号重型自卸货车驾驶人，在该事故中受轻伤。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.永胜县和力砖制造厂：通过询问，现场查阅相关台账资料等方式，发现该厂未建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全隐患排查治理等相关制度，未及时发现和消除安全隐患，2023年12月8日永胜县和力砖制造厂雇佣王××负责支架二次倒运工作，在雇佣过程中，未对临时租用车辆检审及驾驶员王××是否取得驾驶证的情况进行严格审核，未对从业人员进行相关的安全教育培训。

2.云南 (略) （铁厂坪滴水山光伏发电项目部）：通过询问，现场查阅相关台账资料，发现该公司设立了安全管理机构，签订了《安全生产责任书》，制定有《安全生产管理规章制度》、《项目安全生产管理岗位职责》等相关制度。但是该公司铁厂坪滴水山光伏发电项目部现场安全管理员履行安全管理职责不到位，对规章制度落实监督不到位，没有及时排查施工现场安全隐患。

（四）事故发生经过

2023年12月12日10时许，王××驾驶川D×××号重型自卸货车装载热镀锌檩条，在滴水山光伏项目T3区工地倒车过程中车辆发生侧翻，货车上的光伏热镀锌檩条散落后砸到卸货施工人员贺××，造成贺××颅脑损伤严重死亡。

（五）事故现场情况

1.事 (略) 情况:事故现场位于永胜县六德乡铁厂坪滴水山光伏电站建设工地，光伏电站T (略) 的转弯处，道路为临 (略) 便道，路宽5.2M、弯道半径10.59M，中心现场由南往北为上坡，横坡度11°、纵坡度11°。

2.天气情况：事故发生时，天气晴，路面为施 (略) 。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况?

1.人员伤亡情况：贺××，男，××族，20××年××月××日出生，××岁，公民身份证号：*××××××，住址： (略) 永胜县×××××××××，卸货工人，颅脑损伤严重死亡，在该事故中死亡。

王××，男，19××年××月出生，××岁，公民身份证号:*××××××，户籍所在地址：永胜县××××××，在该事故中脸部轻微擦伤。

2.直接经济损失情况：*元（含一次性工伤补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及事故现场应急处置情况

2023年12月12日12时许，六德乡华祝村党总支书记电话报告六德乡武装部长夏××光伏工地发生车辆侧翻导致人员伤亡。接报后，夏××立即赶往现场参与事故应急处置。并于13时02分向六德乡派出所报警称光伏电站工地有个工人被材料压伤，请出警。值班民警（贺××）立即赶往现场，并于13时04分致电仁和交警中队称六德光伏工地上有一辆货车侧翻造成人员死亡，接警后仁和交警中队前往事故现场协助六德派出所调查，同时永胜县公安局刑侦大队技术人员赶到事故地开展勘验工作，经法医鉴定死者贺××头部颅脑损伤严重死亡。

事故发生时，滴水山光伏项目施工人员尹××和驾驶员王××立即组织附近施工人员搬开散落檩条进行施救，搬完檩条后施救人员发现压着一个工友，被压人员头部颅脑损伤严重。同时王××向和力砖制造厂负责人杨××电话报告事故情况，接报后，杨××立即赶往事故现场，认为该事故是意外事故，未向任何单位报告事故信息。

该事故发生后永胜县应急管理局未接到相关企业、人员及六德乡人民政府的事故报告信息。

（二）事故受伤人员救治及善后处置情况

事故发生后，六德乡综治办组织永胜县和力砖制造厂负责人杨××、死者家属和相关人员进行协商，双方情绪稳定并就赔偿事宜于12月12日达成赔偿协议，赔偿金*元整（其中含：一次性工伤补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金等），12日当天支付*元，其余*元于13日全部付清，善后问题得到妥善处置，社会秩序稳定。

（三）应急处置评估结论

事故发生后，施工单位和相关部门快速反应，行动迅速、协作配合完成事故救援处置和善后处理工作，但是并未向安全监督管理部门报告。调查认为，事故发生后，现场救援处置措施得当，善后工作有序，未发生次生事故，但是存在事故信息报送不及时问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

货车驾驶员王××未取得机动车驾驶证，并在事发当天驾驶超过核定载质量的逾期未检验车辆在施工工地行驶。在倒车过程中，未按照操作规范安全驾驶，没有预先观察车后安全，车辆发生侧翻，车上热镀锌檩条捆绑不牢固散落将当时负责卸货的工人贺××压倒,导致其颅脑损伤严重当场死亡。货车驾驶员王××未取得机动车驾驶证，未按照操作规范安全驾驶是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.永胜县和力砖制造厂：具体承担铁厂坪滴水山光伏发电项目支架二次倒运，并与云南 (略) 签订了支架二次倒运合同，12月8日和力砖制造厂雇佣王××负责支架二次倒运工作。该企业未建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全隐患排查治理等相关制度，未及时发现和消除安全隐患，施工前未对车辆检审、道路运输经营许可证、驾驶员持证情况严格审核把关，对从业人员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有安全管理主体责任，其行为是造成事故发生的间接原因。

2.云南 (略) 铁厂坪滴水山光伏发电项目部安全管理员秦××：作为铁厂坪滴水山光伏发电项目部现场安全管理负责人履行安全管理员职责不到位，对规章制度落实监督不到位，没有及时排查施工现场安全隐患。对现场安全管理履职不到位是造成事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.六德乡人民政府：对辖区内重大项目建设安全生产监督检查不到位，协助有关部门依法履行安全生产监督管理不到位，对安全生产的法律、法规和安全生产知识的学，确保安全生产。但永胜县和力砖制造厂未建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全隐患排查治理制度，未及时排查和消除安全隐患，运营过程中对作业人员的从业资格没有严格把关，对从业人员的安全教育培训不到位，未认真严格审查所请运输车辆及驾驶人员的合法资格，对事故的发生负有安全管理主体责任。鉴于其在事故发生后，及时进行事故的救援及死者的善后工作，配合事故调查组开展事故调查。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[1]的规定，建议由永胜县应急管理局对永胜县和力砖制造厂实施行政处罚。

2.杨××：男，群众，永胜县和力砖制造厂投资人，事故发生后，杨××按照当时接到电话报告货车侧翻发生交通事故的情况，把该事 (略) 交通事故处理，作为该企业的主要负责人，没有认真履行落实安全生产主体责任，没有落实全员安全生产责任制，没有制定实施安全生产规章制度和操作规程，没有制定实施安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[2]第（一）、（二）、（三）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条^[3]的规定，建议由永胜县应急管理局对其实施行政处罚。

3.秦××：男，群众， (略) 铁厂坪滴水山光伏发电项目部副经理，分管安全管理，2023年8月28日任现职，秦建红履行施工现场安全管理员职责不到位，对规章制度落实监督不到位，没有及时排查施工现场安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条^[4]第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[5]的规定，建议由永胜县应急管理局对其实施行政处罚。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条?生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（三）其他处理建议

1.六德乡人民政府：对辖区内重大项目建设安全生产监督检查不到位，协助有关部门依法履行安全生产监督管理不到位，对安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传力度不够。根据永胜县安委办转发《 (略) 安全生产委员会关于建立防范生产安全事故“五个一”机制的通知》的通知要求，建议由永胜县人民政府对六德乡人民政府乡长杨××和分管领导夏××进行约谈，同时六德乡人民政府向县人民政府作出书面检查。

2.永胜县发改局:作为光伏发电项目的行业主管部门，对六德滴水山光伏项目的监督管理不到位，履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的主体责任与监管责任不到位。根据永胜县安委办转发《 (略) 安全生产委员会关于建立防范生产安全事故“五个一”机制的通知》的通知要求，建议由永胜县人民政府对县发改局进行约谈。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念未牢固树立。行业主管部门和地方人民政府在牢固树立底线思维和红线意识、统筹处理安全与发展两件大事存在差距，建筑施工领域安全监管工作重部署轻落实，对近年来建筑施工领域发生的生产安全事故未引起足够重视，未深刻吸取事故教训，日常监管工作不深入不细致，执法力度不强，督促企业履行主体责任方面工作措施针对性不强，风险分析研判不全面，管控措施不得力，履行行业监管工作不到位。

（二）建筑施工分包单位问题突出。建筑施工领域涉及工程分包情形多，承包单位在安全生产管理机制落实、现场管理人员配备、作业现场安全管理等方面短板未得到有效解决，从业人员安全教育培训工作流于形式，导致从业人员安全意识和技能不高，对从业人员作业资格审核把关不严不实，且作业前安全交底不到位，作业过程中现场管理缺失，总包单位对项目分包单位管理不严、不细、不深入。

（三）建筑施工安全生产基础薄弱。当前永胜县处于光伏新能源大建设时期，项目工期要求较紧，临时聘请工人较多员工流动性大，文化素质普遍偏低，企业安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识不强，应急救援处置能力低下，企业履行主体责任意愿不强，日常安全风险隐患排查能力不高，安全生产基础依然薄弱。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强地方政府属地监管责任和企业主体责任，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下防范措施建议：

（一）深刻吸取教训，落实企业主体责任。永胜县和力砖制造厂、云南 (略) 要针对事故暴露的问题，认真反思，深刻吸取事故教训，严格遵守安全生产法律法规，强化各项安全防范措施，严格落实全员安全生产责任制、规章制度和操作规程，加强外承包工程和外运车辆安全管理和作业资格的审核把关，指派专人负责对外包工程和外运车辆进行统一协调管理，解决安全管理中存在的盲区和漏洞，严防事故发生。?? ?

（二）强化属地监管，确保安全生产。六德乡人民政府要加强对《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关安全生产法律、法规的学习领会，事故发生后，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及时、准确、完整上报相关部门，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。切实加强辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，进一步强化政府属地监管责任，督促辖区企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。

（三）强化行业安全监管，筑牢安全防线。行业主管部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，进一步加强对主管行业项目的安全监管，严肃查处违法违规行为，筑牢安全防线。

永胜县六德乡“12·12”事故调查组

??????2024年4月12日