广东省船艇训练中心装修工程定点采购合同

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及有关法律规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就工程施工及有关事项协商 * 致，签订本合同，并共同遵守。

1.工程概况

1.1工程名称： (略) (略) 装修工程定点采购

1.2工程地点： (略) 市 (略) 区广 (略)

1.3承包范围：

　用户需求书

《用户需求书》中标注有“★”号的条款必须实质性响应，负偏离（不满足要求）将导致投标无效。

工程名称及规模

工程名称： (略) (略) 米岗激 (略) (略) 改造工程。

采购控制价：￥ *** . * 元，其中包括：绿色施工安全防护措施费金额为￥ * 5. * 元；余泥排放金额为￥ * 4. * 元；其他项目费中预算包干费按6%计取；税金按9%计取；暂列金0元。报价超过采购控制价的，将导致报价文件无效。

招标内容

本工程具体内容详见工程量清单，主要包括：

1. (略) 部扩宽合计 * 延米， (略) * 角形砼墩，砼墩边长1.2米。

2.突发 (略) 理工作。如：雨季期间突发性的塌方清理；损坏基建设施的抢修等。

投标报价

★工程报价：本项目以综合单价计算方式。合同总价以包工、包料、包项目措施费及其他 (略) 有费用方式总包干。合同单价：报价文件包含总报价及综合单价时，综合单价为合同单价。合同单价在采购文件及施工合同约定的风险范围之内不可调整。

2.报价计算方式：《建设工程工程量清单计价规范》（GB *** 3）、《 (略) 省建设工程计价依据（ * 年）》、《房屋建筑与装饰工程工程量计价规范》（GB *** 3）、《通用安装工程工程量计算规范》（GB *** 3）、《市政工程工程量计算规范》（GB *** 3）、《 (略) 省建筑与装饰工程综合定额( * )》、《 (略) 省安装工程综合定额（ * ）》、《 (略) 省市政工程综合定额（ * ）》、《 (略) 省房屋建筑和市政修缮工程综合定额（ * ）》。取费：执行广 (略) 乡建设厅《印发< (略) 省建设工程计价依据>的通知》。税金按9%计取。主要 (略) 《 * 年7月份 (略) 地区建设工程常用材料税前综合价格》， (略) (略) 价格。绿色施工安全防护措施费：市 (略) 分项工程的人工费与施工机具费之和的 * .8%计算。预算包干费：市 (略) 分项工程的人工费与施工机具费之和的6%计算。增值税税金（销项税税额）： (略) 分项工程费+措施项目费+其他项目费+规费之和的9%计算。

3.工程量增减：成交人对采购人提供的工程量清单中列出 (略) 报出的综合单价和措施项目费（措施项目费必须单列，没有单独列出的，视为已经包含在总报价中），在工程结算时将不得变更，即在施工过程中工程量清单项目的工程量发生变更，成交后报价文件列出的综合单价和措施项目费也不发生改变。工程项目实施期间和结算时，采购文件工程量清单中漏列而由监理单位 (略) 签证确认的工程项目、原设计没有而由采购人批准设计变更产生的工程项目，视为新增项目按照以上报价 (略) 补充增加计算。

工程要求

1.★承包方式：报价人应按采购文件及施工规范等文件资料， (略) (略) 响应，包工、包料、包质量、包工期、包安全文明施工、包调试、包验收。报价人 (略) 费用， (略) 分项工程费、措施项目费、其他项目费、规费、利润和税金、材 (略) 涨价风险等，综合单价包干。

2.质量要求：按相关施工技术规范施工，工程用料的质量均应符合国家标准要求，并能通 (略) 门验收合格；工程质量要求符合（《工程施工质量验收规范》）合格标准以上。

3.原场地保护要求：施工时要 (略) 地内市政地下管线系统，保护好施工工地附近的市政设施、 (略) 等。 (略) 地内的地下各种管线设施， (略) 探测调查（采购人尽力协助和提供相关档案资料），如有损坏， (略) 负责修理或赔偿。

4.★安全生产要求：

成交人应遵守工程建设安全生产有关管理规定（包施工、包材料、包质量、包工期、包施工安全、包环保、包调试和联合调试、包文明施工的方式），严格按安全标准组织施工，消除事故隐患，做好安全施工。搞好文明施工， (略) 人的安全，任何施工人员、物品、机械未经采购人允许不得进入广 (略) (略) 辖单位办公区域内。如因施工不当造成人身安全或工伤死亡事故， * 切责任由成交人负责。

5.纪律要求：注意噪音问题，不能影响训练人员休息，白天 * ： * — * ： * ，晚上 * ： * 时后不准施工。 (略) 施工人员必须按采购人要求办理《人员出入证》。施工人员不得带与工程无关的人 (略) 地。

6.管理要求：工程施工单位必须服从采购人对工程质量、施工安全、施工进度等的监管。必要时采购人可聘请工程 (略) 管理。

7.人员要求：供应商除配备相应的建造师以外，还应配备相关 (略) ，包括但不限于施工员、资料员、预算员、安全员等，以满足日常工作需要。

8.响应要求：供应商必须积极响应维修需求，按采购人要求安排施工维修。

9.本项目工期要求： * 个日历天。 (略) 有设计图纸或工程量清单内容。

工程质量保修

成交人在质量保修期内，按照有关法律、法规的规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保 (略) 有成交人 (略) 位。

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定具体工程的质量保修期，质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

质量保修责任

属于保修范围和内容的项目，成交人应当接到维修通知之日起3天内派人保修。成交人不在约定期限内派人保修的，采购人可以委托他人维修，费用从质量保证金支付。

发生紧急抢修事故，成交人在接到事故通知后，应当立即 (略) 抢修。非成交人施工质量引起的事故，抢修费用由采购人承担。

在国家规定的工程合理使用期内，因工程质量致使工程在合理使用期内造成人身和财产损害的，成交人应承担损害赔偿责任。

工程款付款方式

预付款支付方式、时间及比例：

合同签订生效后，采购人向成交人支付合同总价的 * %作为预付款。

进度、结算款及质保金支付的方式、时间及比例：

结算款：当工程竣工并通过验收，工程结算经采购人（或经采购人 (略) 单位）审定后，采购人向成交人支付至结算总价的 * %作为结算款；在付结算款前，成交人应 * 次性支付结算总价的3%作为质保金，到采购人指定帐户。

质保金：3%质量保修金，在竣工验收合格之日起计满2年后，由采购人向成交人无息支付质量保修金（扣除保修期内成交人应该承担而未承担的维修费）。

成交人凭以下有效文件与采购人结算：

（1）合同；

（2）成交人开具的正式发票；

（3）验收报告

关于办理工程款支付手续专项说明

每次支付工程款时须由成交人提出申请，并根据《中华人民共和 (略) 条例》第十 * 条和《 (略) (略) 关于加强地方税收属地征收管理的规定》（穗地税发[ * 号）第 * 条的规定，按 (略) 的指引，依照纳税期限， (略) 设立的营业税及附加税费代征点申报交纳本项目的应缴税费。

2.采购人按财政规定办理集中支付手续，因财政资金拨款延误而导致采购人逾期付款，采购人不承担逾期付款的违约责任，并且此情况不能成为成交人逾期竣工的理由。

报价供应商资格：

1.报价供应商应具备《政府采购法》第 * 十 * 条规定的条件。

2.报价供应商必须是具有独立承担民事责任能力的在中华人民共和国境内注册的法人或其他组织，报价时提交有效的企业法人营业执照（或事业法人登记证等相关证明）副本复印件。

3. (略) (略) 门核发的建筑工程施工总承包 * 级或以上资质，或市政公用工程施工总承包 * 级及以上资质（报价时提供资质证书复印件）。

4.报价供应 (略) (略) 门颁发的安全生产许可证，报价时提交证书复印件。

5.报价人拟担任本工程项目负责人的人员为建筑工程专业 * 级或以上级别的注册建造师（ (略) 省外投标人拟派注册建造师须为建筑专业 * 级注册建造师且须在该企业注册），并持有项目负责人安全生产考核合格证（B类）。（报价时提供相关资料证书复印件）

注：建造师的专业及等级标准按《注册建造师执业管理办法（试行）》及《注册建造师执业工程规模标准（试行）》。

6.供应商未被列入“信用中国”网站 *** )“记 (略) 人或重大税收违法案件当事人名单或政府采购严 (略) 为”记录名单；不处于中 (略) *** )“政府采购严 (略) 为信息记录”中的禁止参加政府采购活动期间。（以集中采购机构于报价截止日当天在“信用中国”网站（www.credi *** ）及中 (略) *** )查询结果为准，如相关失信记录已失效，供应商需提供相关证明资料）。

* 、★现场踏勘

现场考察要求：投标人必须 * 年 * 月 (略) (略) ，完全了解项目的建设地点、建设难度和建设要求。并领取《 (略) 回执》，报价时将《 (略) 回执》放在报价文件中，无《 (略) 回执》的报价文件为无效报价，请各单位给予重视。

地址： (略) 市 (略) 区竹料龙塘广 (略) ；联系人：欧建强，联系电话： *** 。

1.4承包方式：总价包干。

1.5工期：从 * 日至 * 日，总工期为 * 天。因遇不可抗力因素造成的工期延误，由双方协商确定。

1.6工程质量：合格。

1.7合同总价款（人民币小写）：￥ * , * . * （人民币大写）： * * * 万 * 仟零 * * * 元 * 角 * 分

2. * 方工作

2.1开工前确认 * 方的设计施工图纸， (略) 现场交底。 (略) 分腾空房屋，清除影响施工的障碍物。 (略) 分腾 (略) 滞留的家具、陈设等采取保护措施。向 * (略) 需的水、电等设备，尽可能地提供电讯之便。协 (略) 涉及的各种申请、批件等手续。

2.2指派驻工地代表， (略) 。对工程质量、 (略) 监督检查，办理验收。

2.3如确实需要拆改原建筑物结构或设备管线， (略) 门办理相应审批手续。

2. (略) (略) 保卫、消防等工作。

3 * 方工作

3.1参加 * 方组织的施工图 (略) 交底，于开工前7天提交施工方案、进度计划以及人员配备资料（包括专业技术人员、专业资格证书、项目负责人执业证书、安全考核合格证书等）和进度计划给 * 方审定。

3.2指派古胜强为 * 方驻工地代表， (略) 。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由 * 方负责的各项事宜。

3.3 * 方必须严格遵守以下各项规定，如由于 * 方的原因，致使由下述几点而产生的相关 * 切经济问题和 (略) 由 * 方承担：

3.3. (略) 施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。严格按照图纸或 (略) 施工，做好各项质量检查记录。参加竣工验收，编制工程结算。

3.3.2遵守国家或地方 (略) (略) 管理的规定，妥善保 (略) 周围建筑物、设备管线、古树名木不受损坏。处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位（住户）的关系。 (略) 保卫和垃圾消纳等工作，并承担相应费用。

3.3.3施工中未经 * 方 (略) 门批准，不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

3.4工程竣工未移交 * 方之前， (略) 的 * 切设施和 (略) 保护。

3.5按附件签订《项 (略) 承诺书》，并自觉遵守承诺书条款。

3.6按附件签订《专 (略) 承诺书》，并自觉遵守承诺书条款。

4关于工期的约定

4.1 * 方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得 * 方同意，并支付 * 方因赶工采取的措施费用。

4.2因 * 方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。

4.3因 * 方责任，不能按期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺延。

4.4因设计变更或非 * 方原因造成的停电、停水、停气及不可抗力因素影响，导致停工8小时以上（ * 周内累计计算），工期相应顺延。 (略) 述情况， * 方应在事发后 * 小时内告知 * 方，并提供足够证据予以证实，否则 * 方将不接受 * 方擅自顺延工期的做法。 (略) 代表签证后，工期作相应顺延，并用书面形式确定顺延期限。

5关于工程质量及验收的约定

5.1本工程以施工图纸、设计变更和《建筑装饰装修施工质量验收规范》（GB5 * ）、《建筑工程施工质量验收评定统 * 标准》（GB *** 1）等国家制订的施工及验收规范为质量评定验收标准。并达到合格标准。

5.2 * 、 * 双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。 * 方应于验收前 * 小时通知 * 方， * 方代表接到通知后 * 小 (略) 检验，认可签证后， (略) 下 * 工序施工。若 * 方要求复验时， * 方应按要求办理复验。若复验合格， * 方应承担复验费用，由此造成停工，工期顺延；若复验不合格，其复验及返工费用由 * 方承担，但工期也不予顺延。

5.3由于 * 方原因造成质量事故，其返工费用由 * 方承担，工期不顺延。

5.4工程竣工后， * 方按规定整理提供完整的技术档案资料并发出竣工通知书经双方协商确定验收时间， * 方在双方确定的验收时间内组织验收，并办理验收、移交手续。如 * 方在规定时间内未能组织验收，需及时通知 * 方，另定验收日期。但 * 方应承认竣工日期，并承担 * 方的看管费用和相关费用。若验收不合格， * 方在 * 方限定时间内修改后重新验收，并承担由于修改而产生的费用。工期不予顺延，竣工日期以最后检验合格的日期为准。

5.5工程竣工验收，应以施工图纸、技术交底纪要、设计更改通知、国家颁发的施工验收规范和质量检验标准为依据。自工程移交 * 方管理日起计算，装修、修缮工程保修期为2年，在保修期内因施工造成的工程质量问题, * 方应书面通知 * 方并 (略) 修理。

6关于工程价款支付及结算的约定

6.1工程竣工验收后， * 方提出工程结算并将有关资料送交 * 方。 * 方应在接到上述资料7天内审查完毕，若未提出异议，应在审查完毕后5个工作日内支付工程款。

6.2 * 方申请工程款同时，向 * 方提供等值有效的工程发票。

7合同价款的约定与调整

7.1本合同价款采用固定总价合同，该合同价款包括了本项目工程量清单、 (略) 内容。

7.2合同价款中包括的风险范围：

7.2. (略) 编写的综合单价及总价在合同期内，不因由于燃料、电费、运输费、任何税率、税种、货币汇率升降、工资、地方政府征收的有关费用、材料差价等引致的价格波动而调整，也不因交通管制、夜间施工、冬、雨季施工、 * (略) 地不足、成品保护、配合服务、临时赶工等情况可能引致的费用调整，并已充分考虑了其他可能因 (略) 增加的费用。

7.2.2 * 方须负责报价的综合单价及总价的准确性 (略) 引致的损失。 * 方未报，但作为 * 个有经验的、尤其是有着与本工程相类似的工程施工经验的 * 方应该 (略) 踏勘中、或实际情况中、或自身的工程施工实践中了解到、估计到或可能了解到、估计到的子目之费用应视为已摊到其它的子目单价或总价中去。任何报价时的估算错误和漏项， * 律由 * 方承担，合同价不会因 * 方的设计问题、估算错误和漏项而做出调整。

7.3合同价款的调整事件：

7.3.1本合同属总价包干合同、工程量清单、施工图包干。工程项目实施期间和结算时，施工图纸和工程量清单中的内容（工 (略) 签证除外）不予增加，即使工程量清单有漏列，只要施工图纸已有相关内容，均不调整价款。

7.3.2风险范围以外合同价款调整范围：
（1）设 (略) 签证(暂估价项除外)增减经费经 * 方和 * 方双方确认后实施;
（2） * 方给定的以暂估价(项)形式列出的。
（3）金额在 * 元以下的变更不做价款调整。

7.4调整方法：

7.4.1设 (略) 签证由 * 方提出经 * (略) 调整。任何变更洽商须有监理单位（如需)、 * 方签字才能生效, * 方因没有遵守此条款,引起的任何返工,其损失或工期延误都应由 * 方负责。

7.4.2 * 方给定的以暂估价（项）形式列出的,按工程实施过程中的实际发生额由 * 方提出经 * (略) 调整。

7.5设计变更及设计外新增工程项目的结算方式

7.5.1工程量清单有的项目，按照工程量 (略) 结算；

7.5.2工程量清单有类似的项目，按照工程量清单 (略) 结算；

7.5.3工程量清单没有相同或没有类似的项目，按照最新的中华人民共和国国家标准《建设工程工程量清单计价规范》、《 (略) 省安装工程综合定额》、《 (略) 省建筑及装饰工程综合定额》计价，总价给与下浮，下浮率＝（1－成交价/最高限价），其中人工、机械台班价格按施工当期 (略) 市建设工 (略) 发布的价格（ (略) 在地相关文件）执行，材料设备价格按以下约定方式结算：
（1）工程量清单有的材料设备，按工程量 (略) 结算；
（2）工程量清单没有的材料设备，有指导价的按照如下优先顺序确定设备材料价;
Ⅰ、按施工当期《 (略) 工程造价信息》（ (略) 在地相关文件）对 (略) (略) 行情价较低者结算；
Ⅱ、按施工当期《 (略) 工程造价信息》（ (略) 在地相关文件）对应品牌 (略) 商信息价格下浮 * %结算；
Ⅲ、按施工当期《 (略) 地区建设工程材料（设备）厂商价格信息》（ (略) 在地相关文件）对应品牌的材料、设备价格下浮 * %结算。
（3）工程量清单和指导价都没有可参照的材料设备，由 (略) 报价，由 * 方监理单位及 * 方审定后作为结算依据。

7.5.4工程量清单中没有相同或没有类似且无相关定额的项目， * 方按照施 (略) 价格编制预算，送 * 方/监理单位审定后作为结算依据。措施项目费不另计。

7.5.5措施项目费、预算包干费不计取。

7.5.6其他
（1） * 方 (略) 、分包人(自有分包人)及材料设备 * 方费用而发生的债务纠纷, (略) 解决, * 方不承担任何责任,也不负责协商解决。
（2）安全文明施工措施费。 * 方应按规定读取安全文明施工费用，并列入工程造价，在竞标时不得删减。其他的措施项目可根据施工 (略) 计算。
（3）规费和税金。规费是指政府 (略) 门规定必须缴纳的费用,包括工程排污费、社会保障费、住房公积金、危险作业意外伤害保险等；税金按规定计取。
（4）技术规范要求的费用应包括在报价中。
（5） * 方应 (略) 地的基础上,结合本工程实际工程量及自身劳 (略) 安排,充分考虑如施工人员(含管理人员)的食宿以 (略) 地、人员及材料的运输等与此相关的费用, (略) 分费用纳入报价中，结算时不做调整。
（6）计日工核算， * 方必须在发生计日工 * 小时内，向监理人和 (略) 签证，否则不予计量。

8关于材料供应的约定

8. (略) 需材料，需经 * 方管理人员、监理人员（如有）验收合格后方能使用。材料及设备由 * 方采购 (略) 地。

8.2材料设 (略) 合格证明。如 * 方对材料、设备有异议， (略) 检验，检验费用由采购方承担。

8.3材料设备和 (略) 理方法：如遇材料涨价， * 方不再另外调整。

9有关安全生产和防火的约定

9.1 * 方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安装工人安全操作规程》、《中华人民共和国消防条例》和其它相关的法规、规范。

9.2由于 * 方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例，导致发生安全或火灾事故， * 方应承担由此引发的 * 切经济损失， (略) 有的安全责任由 * 方负责。

9.3 * (略) 地的平整，施工范围内的用水、用电、临时设施等设备、材料的提供及施工。

* 奖励和违约责任

* .1 * 方应妥善保护 * 方提供 (略) 堆放的家具、陈设和工程成品，如造成损失，应照价赔偿。

* .2 * 方未办理任何手续，擅自同意拆改原有建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款），由 * 方负责并承担损失。

* . (略) 有设计更改，必须经过 * 方书面确认后 * 方才可实施，否则视为无效；若 * 方未经 * 方书面确认而单方面更改设计并实施，则被视为 * 方违约， * 方负责修复至原约定的设计，并且承担 (略) 有费用及损失；

* .4未经 * 方同意， * 方擅自拆改原建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款），由 * 方负责并承担损失。

* .5未办理验收手续， * 方擅自动用，造成损失由 * 方负责。如 * 方确需提前使用，可 (略) 情况确认及记录有关资料。

* .6因 * 方原因，合同 (略) 时，应通知对方，办理合同终止协议，并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。

* .7 * 方发生下列条款的任何 * 条， * 方有权声明终止 (略) (略) 分：
（1）依照国家有关法律、法规的规定,宣告破产、倒闭，与债权人达成协议；
（2）办理清算；
（3）办理公司的重整；
（4）与 (略) 合并；
（5）经 * 方确认已经丧失偿还债务的能力；
（6）严重违反合同重要条款约定。

* .8本合同依照合 (略) (略) 分终止后， * 方应在收到 * 方书面通知后，在规定 (略) 有人员与工具及器械等。否则 * 方放在工地上的工具、器械等将被认为废弃物， (略) 理，处理费用由 * 方支付。

* (略) 理

* .1 (略) 期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下，双方可采取协商解 (略) (略) 调解。

* .2当事人不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成时， (略) 中发生的争议双方 (略) 仲裁。

* 不可抗力

* .1 * * 双方的任何因 * 方因不可 (略) 合同时。应及时向对方书 (略) (略) 或 (略) 的理由，取得对方同意后， (略) 、 (略) (略) 合同，并根据具体 (略) (略) 免除承担违约责任。

* 其它约定

* .1本合同自双方签字盖章之日起开始生效， * * 双方不得单方面变更和解除合约。在合同有效期内，合同的变更需征得双方的同意并以书面的形式确认变更的内容，经双方签字盖章的合同变更内容与本合同具有同等法律效力。

* .2本合同正本 * 式4份， * 方执2份， * 方执2份。

合同签订日期：

附件1

项 (略) 承诺书

致： (略) (略)

本人古胜强（项目负责人证书注册编号：GD *** )受 (略) (略) 委派，拟在 (略) (略) 装修工程定点采购担任项目负责人 * 职。为加强本项目管理，保 (略) 与采购人签订的工程定点采购合同，圆满完成本工程，我愿就此做出以下承诺；

1． (略) 选派的本项目的项目负责人，保证自即日起至项目竣工并通过验收之日止，自始至终全过程 (略) ，代表我公司全面负 (略) 组织，指挥，管理，协调等工作。并承诺在本项目完成后的合同责任保修期内，根据项目实际保修工作需要 (略) 负责指挥，安排应做的保修工作。

2．本人承诺在工程签订合同之日起至工程竣工验收完成期间只担任此工程的项目经理，不参加其他任何工程的报名和任何工作，不在其他任何工程担任职务，如有则由采购人按相 (略) 理，严重影响本工程的，采购人有权提出更换项目负责人。

3．除非征得采购人的书面批准，否则如果违背以上承诺，不能 (略) ，本人自愿接受采购人给予本 (略) 罚，并同意采购人就此作为我个人的不良纪录进 * (略) 门处理。

4．其他

项目负责人本人身份证复印件和两寸相片：

供应商：（盖章）

项目负责人：（签名）

年 月 日

附件2

专职安全 (略) 承诺书

致： (略) (略)

本人李志兵（安全生产考核合格证编号：粤建安C（ * ） *** ）受 (略) (略) 委派，拟在 (略) (略) 装修工程定点采购担任项目专职安全管理人员 * 职。为加强本项目安全生产管理，保 (略) 与采购人签订的工程定点采购合同，圆满完成本工程，我愿就此做出以下承诺；

1． (略) 选派的本项目的专职安全管理人员，保证自即日起至项目竣工并通过验收之日止，自始至终全过程 (略) ，代表我公司全面负 (略) 安全生产管理工作。

2．本人承诺在工程签订合同之日起至工程竣工验收完成期间只担任此工程的专职安全管理人员，不参加其他任何工程的报名和任何工作，不在其他任何工程担任职务。

3．除非征得采购人的书面批准，否则如果违背以上承诺，不能 (略) ，本人自愿接受采购人给予本 (略) 罚，并同意采购人就此作为我个人的不良纪录进 * (略) 门处理。

4.其他

专职安全管理人员本人身份证复印件和两寸相片：

供应商：（盖章）

专职安全管理人员：（签名）

年 月 日