临河区德林诺金酒店“8·24”高处坠落一般生产安全事故调查报告

2022年8月24日11时32分，位于临河区胜利北路的德林诺金主体宴会酒店宴会厅顶部排风系统维修作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，临河区委、区政府领导高度重视，指派相关部门第一时间赶赴现场核实事故情况，安排部署事故调查及善后工作，要求依法查明原因、严肃事故追究，立即组织开展排查，举一反三，防范行业领域类似事故再次发生。8月26日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规规定和“三个必须”“属地管理”原则，临河区人民政府 (略) 场监督管理局牵头，纪检监察、公安、工会等部门组成的“8·24”事故调查组， (略) 和聘请有关专家参与，依法组织对该起事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查清了事故的发生经过及原因，认定了事故的性质和事故的责任，提出对有关责任人、责任单位的处理意见和事故防范的措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

临河区德林诺金主题餐饮酒店（以下简称：德林酒店），成立于2019年4月1日，2022年8月8日由于变更法人重新进行登记注册营业执照。经营注册地址：内蒙古自治 (略) 临河区胜利路蓝宇饭店5层、6层，经营面积6500平米；经营范围：餐饮服务、食品销售、会议及展览服务；经济类型：个体工商户；统一信用代码：*MABWUYRW6Q;负责人：杨军。

经查，德林酒店维修作业人员吴群（死者）于2021年3月5日进入德林酒店工作，系该酒店聘用的兼职维修人员，主要负责酒店的小型维修，如修理门锁、更换灯泡等工作。

该酒店制定有《工程维修人员维修作业安全操作流程》《维修人员考核制度》等相关制度，并通过召开例会、定期培训等方式对酒店各部门明确日常安全规范操作要求。

（二）行业主管部门概况

经查， (略) 场监督管理局胜利管理所（以下简称：胜利所），对辖区餐饮经营单位通过日常检查督促、签订安全生产经营承诺书、微信工作群通知安全生产经营自查排查等工作机制，要求餐饮经营单位生产经营做到“隐患排查零死角，安全监管零盲点，风险管理零失控，安全失责零容忍”。胜利所依法履行了相关法律法规赋予的安全监管职责。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年8月24日10时15分，德林酒店负责人杨军安排兼职维修人员吴群 (略) （以下简称：宏伟公司）施工人员安装维修该酒店梦幻森林厅顶部排风系统。让吴群将施工队带到指定位置即可。宏伟公司安装计划是先接好排风机电源再进行安装，吴群没有向负责人杨军汇报，自行实施接线行为。11时09分许，吴群将木质人字梯搬到五楼梦幻森林厅，放置好后发现人字梯高度不够，无法完成登高接线工作，此时吴群也未及时向酒店负责人杨军汇报施工现场实际情况，也未向杨军请示需要高空作业，在酒店和杨军不知情的情况下，吴群擅自去六楼平台梦幻森林厅顶部破开的排风机口进行接线作业，到达六楼平台后，他只身一人从排风机口进入楼房夹层，用脚踩着宴会厅顶部花艺造型支架完成接线作业，11时32分许，吴群脚踩的花艺造型支架发生断裂，导致其失足跌落在梦幻森林厅地面上，造成高处坠落事故发生。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，德林酒店有关人员第一时间拨打120急救电话，并一同协助将伤者吴群送往临 (略) 急诊科抢救，但吴群因坠落时头部着地伤势过重，于2022年8月25日12时10分经抢救无效死亡。

（三）事故善后处理情况

“8·24”事故致吴群死亡后，德林酒店第一时间成立善后处理小组，指派相关人员帮助、协助家属做好各项善后工作，并诚恳和家属协商相关事宜并达成一致意见，签订了《人身损害赔偿协议书》，赔偿人民币**万元（*.00）。2022年9月1日吴群的善后处理事宜全部到位，事故善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失情况

事故直接经济损失*.6元。其中：医药费2.3万元；死者工亡补助、丧葬、抚恤以及其他费用80万元；事故罚款*.6万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

吴群未按酒店《工程维修人员维修作业安全操作规范》有关要求，在超出自己工作职责范围以外、自己根本不具备高空作业资格，也未及时向酒店负责人杨军汇报施工现场实际情况下，擅自实施高空作业行为，造成高处坠落导致事故发生。

（二）间接原因

德林酒店负责人杨军未按酒店《工程维修人员维修作业安全操作规范》第二条高空作业要求“酒店如有需要进行高处作业的工程维修问题，酒店会聘请专业的高处维修团队进行维修，禁止酒店工程维修人员进行高空作业”的规定，在安排兼职维修人员吴群协助参与酒店排风设备作业时，未能及时消除高空作业生产安全事故隐患，对生产作业现场未能实施有效的监督管理，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关人员、单位责任认定及处理建议

（一）建议不再追究责任人员

事故发生的直接原因是当事人吴群安全意识薄弱，自我安全防护意识差，未能及时察觉身边存在的不安全因素，未按酒店《工程维修人员维修作业安全操作规范》要求，超出自己工作职责范围以外，擅自实施高空作业行为。吴群应对事故的发生负直接责任，因吴群已去世，不予追究。

（二）对事故有关人员责任认定及处理建议

杨军，未履行其法定职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对杨军处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚，共计人民币28749.6元。

（三）对事故有关单位责任认定及处理建议

德林酒店，生产安全制度落实不力，指派不符合生产安全规定要求的兼职维修人员协助设备安装作业，未按规定在施工作业现场配备其他监护作业人员，没有对施工现场的安全生产进行有效的监督管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十三条规定，德林酒店是“8·24”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。建议由临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对德林酒店处以**万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）德林酒店应从此次事故中吸取深刻教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，并制定本单位的安全生产管理制度和操作规程，并在日常生产过程中严格执行，确保安全生产责任层层落实到每个工作环节、每个工作岗位上。要加强对从业人员的安全培训教育力度，提高从业人员的安全意识和操作技能。要建立健全安全生产隐患排查治理制度和台账，主要负责人和安全管理人员要对生产作业现场进行经常性安全检查，加大安全隐患排查力度，切实消除生产安全事故隐患。

（二）德林酒店负责人杨军要认真履行其法定职责，认真督查、检查本酒店安全生产工作，保证本酒店安全生产投入的有效实施，及时消除生产安全事故隐患；同时要配备具备相应的安全生产知识和管理能力的人员，对生产作业现场实施有效的安全生产监督管理。要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《内蒙古自治区安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等安全生产法律、法规。

（三）行业主管部门胜利所要按照“三个必须”和“属地监管”职责要求，持续强化和落实生产经营单位主体责任与部门监管责任，建立健全生产经营单位负责、职工参与、部门监管、行业自律和社会监督的机制，要加大对所属行业、辖区各类生产经营单位安全监管力度，细化监管措施，加强检查督导，加大对违章操作、安全隐患整改不力等违法违规行为的查处力度，确保所属行业、辖区各领域生产安全。

临河区德林诺金酒店“8·24”高处

坠落一般生产事故调查组

2022年12月18日