常州市金坛区直溪污水处理厂改扩建工程“4?26”一般急性中毒事故调查报告

2023年4月26日9时30分左右， (略) 金坛区直溪镇的金坛区直溪污水处理厂改扩建工程项目施工现场，专业分包该项目防腐工程的 (略) 的施工班组在活性炭滤池内进行防腐涂料施工作业过程中，发生一起急性中毒事故，造成3名施工人员急性中毒晕倒。1人经过检查无大碍，另外2人经检查治疗也已康复， (略) 的检查治疗费用5万余元。

事故发生后， (略) 金坛区委常委、常务副区长刘小平第一时间赶赴现场指挥救援，金坛区消防救援大队到场后立即组织开展现场救援工作，区应急管理局和直溪镇主要负责人赶赴现场了解事故情况并指导现场救援处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2023年4月26日， (略) 金坛区人民政府成立了区应急管理局牵头，区应急管理局、 (略) 公安局金坛分局、总工会、人社局和住建局派员 (略) 金坛区直溪污水处理厂改扩建工程“4·26”一般急性中毒事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施意见。

经调查认定， (略) 金坛区直溪污水处理厂改扩建工程“4·26”一般急性中毒事故是一起作业风险辨识管控不全面，现场隐患排查治理不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

(略) （ (略) ），成立于1993年9月14日，类型： (略) （自然人投资或控股），住所： (略) 官林化工集中区，法定代表人：钱祖其，统一社会信用代码：*30X，经营范围：按*级资质从事防水防腐保温工程专业承包；按*级资质从事消防设施工程和建筑装修装饰工程专业承包业务；按三级资质从事建筑工程施工总承包业务；特种工程、防辐射工程、土壤修复工程施工；建筑劳务分包；建筑材料的销售等。

艺博公司主要从事防水防腐保温工程施工，《建筑业企业资质证书》编号：D*；资质类别及等级：消防设施工程专业承包*级，建筑装修装饰工程专业承包*级，防水防腐保温工程专业承包*级，特种工程(建筑物纠偏和平移)专业承包不分等级。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字【2005】*。

2.建设单位

(略) 金坛区 (略) （ (略) ），成立于2019年12月27日，类型： (略) （自然人投资或控股），住所： (略) 金坛区直溪镇工业园区张地墩88号，法定代表人：高烨鑫，统一社会信用代码：*MA20PUQ476，经营范围：污水的处理及深度净化。

3.监理单位

江苏 (略) （ (略) ），成立于1998年11月12日，类型： (略) ；住所： (略) 长江后街6号4幢；法定代表人：沐扣晓；经营范围：工程监理及咨询、技术服务、项目管理，招标代理等。

《工程监理资质证书》编号：E*-8/3；资质等级：工程监理综合资质。

4.施工总承包单位

(略) 政 (略) （ (略) ），成立于1979年1月19日，类型： (略) （自然人投资或控股），住所： (略) 青洋北路158号，法定代表人：艾维，统一社会信用代码：*56Y，经营范围：市政工程、公路工程、隧道工程、桥梁工程、电信管道工程、交通设施工程、码头工程、结构工程、城市园林工程、绿化工程和其他土木工程、路基、路面工程施工；混凝土预制构件制作及安装；房屋建筑和体育场地设施建设等。

《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2005]*；《建筑业企业资质证书》编号：D*；资质类别及等级：公路工程施工总承包*级，环保工程专业承包*级，公路交通工程（公路机电工程分项）专业承包*级，公路交通工程（公路安全设施分项）专业承包*级，桥梁工程专业承包*级，机电工程施工总承包*级，市政公用工程施工总承包*级。

工程项目概况

金坛区直溪污水处理厂改扩建工程，位于金坛区直溪污水处理厂西侧，占地面积16879平米，建设规模2631平方米，工程造价5402.82万元，工程内容包括污水处理系统中的各种水池单体10处以及配套附属房屋。该项目先后取得《不动产权证书》（苏（2022）金坛区不动产权第*号），《建设工程规划许可证》（建字第*号）等，《建筑工程施工许可证》（施工许可编号*201）。

2022年7月27日， (略) 签订《全过程工程咨询服务合同》， (略) 对金坛区直溪污水处理厂改扩建工程进行全过程工程咨询服务，服务范围：工程监理、造价咨询、项目管理等，签约酬金159.876万元，项目总监理工程师为梁恩堂。

(略) 通过公开招投标程序中标了该工程，于2022年 (略) 签订《建设工程施工合同》，签约合同价约5402.818万元，计划工期2022年6月30日—2023年6月30日。2022年10月， (略) 组建项目部进场施工，项目经理包曙东，项目部安全生产负责人孙虎芳。

2023年3月2日， (略) 与艺博公司签订了《防腐工程施工分包合同》，将防 (略) ，合同内容：包括本工程施工图纸内（含变更、工程量清单）所有与防腐工程有关的一切工作内容，包含安全文明施工，合同总价60.9万元，艺博公司安排唐卫国为项目负责人，具体负责项目管理工作。现场劳务施工人员根据需要临时招募。

至事故发生时，各单体建筑均已完成主体施工，正在进行池内防腐、建筑物外部粉刷以及厂区内管网铺设等工作。

（三）事故发生单位安全管理情况及日常安全监管情况

1.施工现场安全管理情况

溪城公司：按照规定及时办理项目安全监督备案和施工许可证；制定直溪污水处理厂改扩建工程施工现场考核实施细则，并对监理单位及施工总承包单位进行书面安全交底；项目负责人定期参加周例会，并于会议中对施工现场安全管理做部署；组织有关单位开展安全联合检查，督促有关单位及时整改安全生产隐患。

东南公司监理组：总监理工程师组织审查、审批危大工程专项施工方案；组织编制危大工程监理实施细则；监理组通过巡视、检查等方式对危大工程的实施进行监督，记录危大工程巡视记录；发现施工单位未按照专项施工方案实施的，应要求施工单位整改，情况严重的应报告建设单位、下发工程暂停令。

(略) 项目部：建立以项目经理为第一安全责任人的各级管理人员安全生产责任制；施工方案报监理单位审批后实施，对新进工人进行岗前培训和三级安全教育，针对不同工种进行专项安全技术交底。日常专职安全员现场巡查，发现不到位之处立即责令停止作业，复查合格后再进行作业。定期开展安全隐患排查，开具整改单，整改到位复查合格后再进行作业。

艺博公司：为施工人员配发劳动防护用品，对进场人员开展日常安全培训教育和安全交底，对施工区域进行安全巡查管理，查见3名伤者的三级安全教育培训记录，但培训考核中显示3名工人答不出“安全三宝”、“四口”、“五临边”的概念，安全巡查记录仅记录了当日工作情况，未记录安全管理情况。

2.日常安全监管情况

该项目取得《建筑工程施工许可证》后，区住建局建管中心按照《关于明确建设工程项目安全监管监督人的通知》的要求，委派两名安全监督责任人（高翔宇、翟兵）负责对该项目的安全监督工作。安全监督责任人按照《 (略) (略) 政基础设施工程施工安全监督工作指南》要求制定了针对该建设项目的《施工安全监督工作计划》，向该项目参建单位下发《建设工程施工安全监督告知书》。

在该项目建设过程中，安全监督人员根据工作计划结合高处作业、深基坑、高支模、临时用电、消防安全等专项整治工作，先后对该项目开展了7次监督抽查，对发现的隐患均实行了闭环管理。此外，区住建局根据工作安排对该项目开展 (略) 场综合大检查，并对发现的隐患均实行了闭环管理。另外，2023年3月21日，监督科室在微信工作群（建设单位负责人、监理单位负责人、施工单位负责人均在群内）发布了相关作业的安全提醒，2023年3月23日在群内再次发送了相关作业的事故警示片，建设单位、监理单位和施工总承包单位相关人员均在群里回复收到。

（四）事故发生经过

2023年4月26日7时30分左右，艺博公司现场作业班组班组长*建民带领其临时招募的顾扣保、吴跃芳、刘有生等人正常到工地上班， (略) 安全员兼现场负责人傅凯凯前一天布置的工作，几人开始对308活性炭滤池进行内壁防腐涂料施工。几人先将涂料、稀释剂等运到池上平台，而后顾扣保、吴跃芳、刘有生分别进入池北由西向东分隔成的三个独立的小功能池内从上往下进行粉刷作业，*建民在池上负责为3人调配涂料（20公斤铁桶装涂料、25公斤塑料桶装涂料和10公斤铁桶装稀释剂按比例混合）。工作至9时许，*建民接替刘有生进入由西向东第三个池内继续进行粉刷作业，下池前*建民让刘有生关注一下另外两人在池内的作业情况。至9时20分左右，刘有生到西侧第一个池上方查看池内情况，发现顾扣保坐在池底，叫他也没有反应；刘有生又到第二个池上口查看吴跃芳的情况，发现吴跃芳趴在池底，刘有生将看到的情况告诉*建民，随后自己顺着钢管脚手架下到池底，就在刘有生拿着*建民从上面放下来的绳索准备捆在吴跃芳的身上时，自己感到头晕乏力随后也倒在池底，*建民在池上见状后随即也准备下池，就在他刚进入池内突然感到池内气味呛人有点发晕，随后他又爬到池顶向工地上在其他区域干活的班组求救同时拨打了119。

直溪镇专职消防救援队接警后立即赶赴现场组织救援，救援人员穿戴专业装备先后将池内被困的3名人员救出，随后由120救护 (略) 金坛 (略) 救治。

接到事故报告后， (略) 金坛区委常委、常务副区长刘小平第一时间赶赴现场指挥救援，区应急管理局和直溪镇主要负责人赶赴现场了解事故情况并指导现场救援处置工作，区住建局相关监管科室人员到场后向该工地下达了暂时停工通知书。

考虑到伤者情况不确定， (略) 金坛区委常委、常务副区长刘小 (略) 金坛 (略) 全力组织救治伤者， (略) 时已恢复清醒的刘有生外，将顾扣保、吴跃芳收治在重症监护室观察治疗。经过检查治疗，刘有生于4 (略) ，顾扣保于4月27日下午转入普通病房又于 (略) ，吴跃芳于5月1日转入普通病房，因其肺部有新冠病毒病灶经过一段时间治疗后于5 (略) 。

（五）事故现场情况

事故发生在308活性炭滤池西北角的两个小功能池内，整个活性炭滤池单体南北宽16米，东西长37米，池深7.5米（部分为地上建筑），该滤池根据功能需要分隔成诺干个小的功能池，池与池之间留有几个小的设备安装预留孔洞。事发西北角两个小功能池尺寸一致，南北长3.15米，东西宽1.95米，池深7.5米，相邻的池壁上有两处小的孔洞。事发时整个滤池口上方设置了钢管围栏，事发两个小功能池及其他池内也搭设了施工脚手架，两个池内壁的防腐涂料已基本粉刷到池底位置。

经查询气象部门记录，当日金坛天气情况为：13°-21°，多云，东北风1级。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

“4·26”事故共造成3人急性中毒晕倒。

伤者1：刘有生，61岁，江苏金坛人， (略) 观察于4 (略) 。

伤者2：顾扣保，58岁，江苏金坛人， (略) 观察治疗于 (略) 。

伤者3：吴跃芳，59岁，江苏金坛人， (略) 观察治疗于5月1日转入普通病房，因新冠病毒感染的肺部病情， (略) 治疗9日后，于5 (略) 。

(略) 期间的总费用5万余元。

（七）其他情况

事故发生次日，中央2台第一时间栏目对本起事故救援情况进行了播报，全国多家媒体、地方公众号对本起事故进行了转载。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即向负责人报告并拨打了119。9时45分，常州消防救援支队指挥中心接警：直溪污水处理厂有人员被困，立即调集直溪专职消防救援队2辆消防车、9名消防救援员赶赴事故现场救援。

（二）事故现场应急处置情况

直溪专职消防救援队到达事故现场后立即成立侦检、搜救、警戒三个小组开展救援工作。

9时52分，指挥员在初步侦查完现场情况后，下达对池底进行气体置换的战术，并设置安全员对现场环境进行气体检测。

9时55分，救援组在穿戴好个人防护，并利用现场承重柱设置好锚点，做好安全保护的措施下，携带救援装备进入一号池底进行救援行动。

10时01分，第1名被困人员获救；10时05分，第2名被困人员也成功救出，救援组随即返回地面作业区进行安全管控检查。

10时07分，救援组在现场安全员二次安全确认后，进入二号池进行救援，于10时13分将第3名被困人员成功救出。

至此，救援工作顺利完成，救援人员有序撤场。

（三）医疗救治和善后情况

3名被困人员被救出后被立 (略) 金坛 (略) 进行检查治疗，至报告出具之日，3名伤者中毒的病情均已治愈。

（四）事故应急处置评估

综合对本次事故发生后的应急响应、应急组织和现场救援处置等工作情况的评估，本次应急救援处置工作及时有序高效。

三、事故原因分析

事发区域是整个活性炭滤池分隔出的长3.15米，宽1.95米，深7.5米的两处半密闭空间，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足；经对现场使用的两种包装的*烯酸聚氨酯涂料和高品位稀释剂抽样检测，发现25KG塑料桶包装的*烯酸聚氨酯涂料中二*苯含量为20.33%，20Kg装铁皮桶包装的*烯酸聚氨酯涂料中二*苯含量为22.11%；根据南京医科大学毒化检测实验室出具的检测结果，顾扣保、吴跃芳的尿液中检出*级马尿酸（MHA，二*苯代谢产物）和马尿酸（HA，苯代谢产物），油漆原料中检出*苯、邻二*苯、间二*苯和对二*苯。

（一）直接原因

工人在活性炭滤池内进行防腐涂料施工过程中，涂料内的二*苯（比重较空气重）挥发积聚在池底，现场未采取强制送风措施，作业人员佩戴的普通N95口罩不具备二*苯防护作用，2名在池底作业人员吸入过量二*苯蒸汽导致中毒晕倒，另1名在外监护的作业人员盲目进入池内施救也因吸入过量二*苯蒸汽导致中毒晕倒。

（二）间接原因

1.艺博公司安全生产主体责任不落实

（1）针对活性炭滤池内防腐涂料施工的安全管理缺失。未组织开展池内涂料施工作业安全风险辨识管控和隐患排查，报送的防腐施工方案未针对防范中毒事故制定相应的安全管控措施。

（2）安全生产教育培训未落实。3名涉事员工入职三级安全教育流于形式，导致现场作业人员安全意识不强，缺乏相关作业安全知识以及防范中毒事故应急处置和自救互救能力。

（3）安全生产管理薄弱。未严格执行有关安全管理制度，未按国家规定和标准规范编制安全生产事故应急预案，未组织开展针对性的事故应急演练，未配齐防范事故的器材并向员工提供符合作业环境要求的个人劳动保护用品。

2. (略) 履行总包管理职责不到位

对分包单位报送的防腐施工方案审查不严，未针对现场实际安全风险提出修改意见，未发现和督促分包单位整改作业现场的事故隐患。

3.东南公司工程监理不到位

未严格审批施工单位报送的防腐施工方案，未针对现场实际安全风险提出修改意见；未发现和督促施工单位整改作业现场的事故隐患。

4.溪城公司在组织实施项目建设过程中，落实行业监管责任和项目综合协调不力，检查督促各参建单位落实安全生产主体责任不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.*建民，艺博公司班组长，未按照现场作业要求落实安全防范措施，对本起事故负有责任， (略) 依据相关规定给予处理。

2.傅凯凯，艺博公司现场安全员，未认真组织开展作业人员的岗前安全培训教育和安全技术交底，未认真组织开展作业现场安全风险辨识和管控，及时排查生产安全事故隐患，对本起事故负有责任， (略) 依据相关规定给予处理。

3.唐卫国，艺博公司项目负责人，牵头组织制定的防腐施工方案无防范急性中毒事故的安全要求，未结合现场实际风险落实相关安全防护措施，对本起事故负有责任， (略) 依据相关规定给予处理。

4.钱祖其，艺博公司法定代表人、总经理，未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，未认真组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任， (略) 金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.孙虎芳， (略) 安全负责人，对分包单位组织开展的活性炭滤池防腐涂料施工安全管理不到位，未督促分包单位认真组织开展对进场作业人员的安全生产培训教育和安全交底，未及时发现并督促分包单位整改作业现场的各类安全问题，对本起事故负有安全管理责任， (略) 依据相关规定给予处理。

6.包曙东， (略) 项目经理，未有效履行工程施工安全生产第一负责人的职责，未严格审查施工方案，未有效督促开展安全检查并消除事故隐患，对该起事故负有责任， (略) 依据相关规定给予处理。

7.梁恩堂，东南公司项目总监，对施工现场安全监督管理不到位，未结合现场安全风险严格审查施工作业方案，未跟踪督促施工单位落实相关防范措施，对本起事故负有责任， (略) 依据相关规定给予处理。

8.董炜，溪城公司项目负责人，对项目综合协调管理不到位，未认真检查督促各参建单位落实安全生产主体责任，对本起事故负有责任， (略) 依据相关规定给予处理。

（二）事故责任单位

艺博公司未认真组织开展对从业人员的安全生产教育和培训，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任， (略) 金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

(略) 对分包单位安全生产统一协调管理不到位，未认真组织对照作业现场安全风险审查作业方案，未认真开展对作业现场的安全检查，及时发现并督促分包单位整改现场的安全问题， (略) 金坛区住建局依据相关法律法规给予处理。

东南公司对施工现场的安全监理不到位，未认真组织对照作业现场安全风险审批作业方案，未认真落实对危险性较大的分部分项工程的旁站监理，及时发现并督促施工单位整改现场的安全问题， (略) 金坛区住建局依据相关法律法规给予处理。

五、事故整改和防范措施

各相关单位要深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故再次发生。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。各相关单位要严格按照《省安委会关于进一步落实企业安全生产主体责任的指导意见》和《 (略) 生产经营单位安全生产主体责任清单》等要求，进一步强化安全管理，切实落实安全生产主体责任。艺博公司要针对现场作业环境，制定完善安全风险分析管控和隐患排查治理等安全管理制度和工作方案，从源头上识别发现、控制风险、排除隐患，强化从业人员安全培训教育，为员工配备正确的个人防护用品，提高安全意识和事故防范能力。 (略) 要坚持“安全第一、预防为主”的方针，建立健全并严格执行企业内部安全生产岗位责任制，落实到岗、落实到人，确保各项管理制度得到严格遵守。东南公司要督促监理人员认真履职，强化施工过程监管，及时发现并制止施工单位在工程建设过程中的非法违法行为，有效发挥工程监督作用。

（二）切实落实行业安全监管责任。金坛区住建局要严格依法依规组 (略) 政工程建设，厘清职责，明确分工，加大监管力度，消除工程建设中的安全监管盲区和漏洞；按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，切实加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，聚焦安全风险化解，加大危险性作业管控力度，认真履行监管责任，从 (略) 政建设工程安全监管工作。溪城公司要进一步加强对项目建设的组织实施和综合协调管理，指导和督促施工单位强化隐患排查整治，提升在建工程安全生产水平，坚决遏制各类事故发生。