220kV输电工程项目施工段“8·21”一般塌孔生产安全事故调查报告

2024年8月21日， (略) 220kV输电工程，位 (略) 德庆镇与塔杰乡交界 (略) 发生一起铁塔D腿孔塌孔事件，造成1人死亡，直接经济损失*元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规规定， (略) 人民政府成立了“8·21”塌孔事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任，提出了对事故相关责任单位及责 (略) 理建议和整改防范措施建议。

经调查认定， (略) 220kV输电工程项目施工段“8·21”一般坍塌事故是一起因安全生产主体责任不落实，安全管理不到位造成的一般塌孔生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1. (略) 。成立于2006年12月，紫金矿业作为西 (略) 政府重点招商和福建省政府援藏的重点企业，主要经营范围矿山设备、冶炼设备、地质勘查?Ar5四与施工、运输车辆销售租赁、房屋租赁、机械设备及配件、化工原料及产品、塑料制品销售、有色金属、稀贵金属、非金属采、选、冶炼、加工及产品销售和服务：有色金属、稀贵 金属及相关副产品的冶炼、压延加工、深加工和销售：与上述业务相关的硫化工及其延伸产品、精细化工产品加工和销售；矿山设备配件销售；建筑材料销售；机械租赁；矿山设备租赁；水泥、砂石、混凝土生产及销售；车辆轮胎销售；物业管理服务。该公司为巨龙铜多金属矿220kV输电工程项目建设管理单位。

2.中国水利水 (略) 。成立于1984年6月20日，注册地址为 (略) (略) 西航港 (略) 三段13号，法定代表人李x，统一社会信用代码*xxxxxxxx，企 (略) ，所属行业为建筑施工。作为水利水电工程施工总承包特级企业，中 (略) 不仅在国内承担了大量水利水电工程的建设，还积极参与国内外基础设施业务领域，展现了其在投资、施工、安装、制造、设计、科研等方面的综合实力。公司的业务范围涵盖了水利水电工程、公路工程施工、路基工程专业总承包、市政工程总承包等多个领域，拥有水利水电施工总承包特级、公路工程施工、路基工程专业总承包*级、市政工程总承包*级资质。该公司为巨龙铜多金属矿220kV输电工程项目施工单位。

3.福建 (略) 。系紫 (略) (略) 的权属企业，于2001年成立。公司拥有工程监理综合资质，工程造价咨询*级、工程咨询资信*级等资质，致力于为客户提供工程代建、工程造价、工程监理、工程招标、工程咨询、政府采购及报批报建等阶段性或全过程一站式服务，是集智力密集型、技术复合型、管理集约型于一身，以市场化为基础、国际化为方向、信息化为支撑的工程建设咨询服务企业。该公司为巨龙铜多金属矿220kV输电工程项目监理单位。

4.西藏 (略) 。企 (略) （自然人独资），成立于2018年10月15日，注册地位于西 (略) (略) (略) (略) 67号（西藏大厦内），法定代表人为王X，统一社会信用代码*xxxxxxxxxx，经营范围包括许可项目：建筑劳务分包（不含劳务派遣）；水利水电工程、市政工程、隧道工程、通信工程、土木工程、钢结构工程、机电设备安装工程、古建筑工程、管道工程（不含使用长输管道输送危险化学品）、亮化工程、景观工程、房屋的修缮工程施工；广告的设计、制作、代理与发布；日用百货、工艺品（不含象牙及象牙制品的加工兼销售）、土特产（不含虫草批发）、电子产品、办公家具、针纺织品的销售。为巨龙铜多金属矿220kV输电工程项目劳务分包单位。

（二）事故发生单位管理情况

1.中国水利水 (略) ：作为施工单位，安全生产责任制和相关规章制度不健全；安全生产主体责任未落实；企业安全教育培训不到位；现场监管不到位；安全生产责任险购买不全；劳动合同签订不全；应急预案未评审，未在当地应急部门报备。

2.福建 (略) ：作为监理单位，现场监管不到位；履行监理职责不到位。

3. (略) ：作为项目建设管理单位，未全面落实企业安全生产主体责任；未严格按照相关规定在属地政府及相关行业部门报备相关资料；对施工单位管理不到位。

（三）事故发生经过

2024年8月21日9时50分左右，欧x下基坑作业，普x在基坑口监护，班组长姜XX前往C腿观察情况。在10时31分NB34#塔D腿孔发生护壁下沉及坍塌，导致正在NB34#塔D (略) 进行作业的人员欧x被掩埋，埋深约12米。班组长姜xx立即向施工队队长秦x汇报了险情。施工队队长秦x通过微信语音通话向施工负责人苟x汇报，并当面向随行的项目部技术员王xx、施工员何xx汇报，后立即前往现场。施工负责人苟xx目部总工田xx汇报了险情，田xx立即赶往NB34#施工现场，经现场询问、勘察，立即启动应急救援预案，组织人员展开救援。

（四）事故现场情况

事故现场位 (略) 德庆镇与塔杰 (略) 巨龙铜矿二期改扩建工程220kV输变电项目工程点（事故现场北纬29°40"6"、东经91°23"7"）。事故现场位于半山腰上，NB34#塔D腿基坑，施工现场无安全警示标牌。

（五）人员伤亡情况和直接经济损失

死者：欧X，男，西藏江孜县人，证件号码：5423XXXXXXXXXXXXXX。

事故造成的直接经济损失*元，事 (略) 罚180.*元，共计经济损失380.*元。

二、事 (略) 置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

8月21日12时10 (略) 德庆镇派出所接到报警，出警 (略) 维稳指挥中心通 (略) (略) (略) (略) ，12时 (略) (略) 到达事故现场，接替项目部人员展开救援，12时35 (略) 政府相关领导、区 (略) 、 (略) 、德庆镇人民政府、 (略) 消防救援支队到达事故现场。

（二）事故现 (略) 置情况

13时35分当救援人员清掏进行到约6米位置时，因地质原因可能发生再次坍塌，为防止发生次生灾害，救援暂停，经现场商定，重新制定救援方案，采用挖机大开挖的救援方案，8月21日15时30分，挖掘机到场开始修筑应急通道，8月21日23时30分，挖掘机抵达事故现场 (略) 进行救援，8月22日凌晨3时17分，欧x被找到， (略) (略) 检查，已无生命体征。

（三）应急救援及善后情况

事故发生后，为确保社会稳定，区直相关单位负责人第一时间赶赴现场开展事故调查和善后工作。目前，死 (略) 理工作正在有序开展当中，死者家属情绪稳定，未造成社会面不良影响。

（四）事 (略) 置评估

事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，德庆镇派出所及时到达事故现场，维护现场秩序，区交警大队对318国道沿线进行交通疏散，区政府、区 (略) 联系相关部门做好后勤保障工作及救援设备的调配，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

因强降雨导致NB34#塔D腿基坑护壁外侧沙土含水量增加，护壁外侧泥土流失形成空腔，使基坑护壁外摩擦力降低，致使NB34#塔D腿基坑护壁发生下沉及坍塌，导致事故发生。

（二）间接原因分析

一是施工单位未严格按图纸及施工要求进行施工， (略) 部施工质量缺陷，护臂厚度部分不足、整体性欠佳。二是当班班前会未针对人工挖孔桩辨识出的风险及防范措施向作业人员进行交底；分包单位高危作业（人工挖孔桩）现场未按照总包单位要求设置专职安全员对安全技术措施落实情况进行监督检查。三是中国水利水 (略) 巨龙铜矿二期改扩建工程220kV输变电工程施工项目部对分包单位现场落实图纸及施工要求的监督、检查不到位。四是施工项目部对现场人员管理不到位，安全教育培训交底不全面：8月17日，该领域出现土质岩性变化，事发前一天有强降雨，8月21日在未做到确保安全的前提下让工人下井作业，现场无专人巡视，致使出现1人死亡的一般生产安全事故；五是项目经理、安全员及监理单位在事故发生时未在现场，职责未履行到位。

四、事故防范措施与建议

针对此次事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关行业部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：一是 (略) 人民政府及其有关部门要高度重视安全生产工作，认真贯彻落实国家、区市相关文件及会议精神。结合实际，明确细化责任分工方案，确保安全生产主体责任、行业监管责任、属地管理责任、安全生产目标考核和责任追究制度等 (略) ；二是各行业相关部门要持续加大、加深隐患排查工作力度，对拒不整改或多次整改不到位的企业要关闭的关闭、要罚款的罚款、要取缔的取缔，绝不姑息迁就；将安全生产检查工作常态化，回访跟踪、定期复查， (略) 的安全隐患要一查到底、不留死角，使企业安全管理水平持续改进、不断提高；督促企业负责人、安全生产管理人员和一线员工的培训，提高安全意识，加大安全生产投入，全面提升安全生产水平，实施相互学共同提高；三是事故相关企业严格落实安全生产主体责任，加强企业管理，建立健全相关制度和警示标牌，严格按照相关操作流程作业，严格执行作业现场的隐患排查和技术交底工作制度，进一步规范作业现场，开展好作业人员的安全教育和培训工作，完 (略) 突工作方案和预案；四是 (略) 发改委、德庆镇人民政府、 (略) 、区 (略) 等相关部门要加强协调配合，进一步落实联合执法机制，强化执法。 (略) 发改委要加强源头监管和行业监管，把建设项目安全生产法规、制度及各项防范措施真正落实到“操作层面”。

(略) 人民政府“8·21”塌孔

????????????????????????一般生产安全事故调查组

2024年10月8日